Стоимость болезни: все ли мы знаем

Досье КС:

Роза Исмаиловна Ягудина, доктор фармацевтических наук, профессор, зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики, зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва), главный редактор журналов «Фармакоэкономика» и «Современная организация лекарственного обеспечения».

Сколько стоит болезнь?

Каждый год медицина предлагает всё новые методы диагностики и лечения, а фармацевтическое производство — всё более эффективные препараты. Однако стоимость этих инноваций зачастую выше, чем стоимость старых методов. В связи с этим расходы на лечение пациентов постоянно растут, и для стран всего мира становится актуальным вопрос — как наиболее эффективно распределить бюджет на здравоохранение, чтобы наибольший процент населения получил максимальную пользу?

Поиском ответа на этот вопрос в современном мире занимается такое новое развивающееся направление в медицинской науке, как оценка технологий здравоохранения (ОТЗ) — Health technology assessment (HTA). Это направление подразумевает оценку того или иного решения с точки зрения всех его последствий. Оценка технологий здравоохранения помогает из многочисленных альтернатив для лечения больных выбрать наиболее эффективную с экономической и медицинской точки зрения. В системе здравоохранения очень сложно принимать решения «на глаз», приблизительно. Например, закупили новое оборудование для лечебного учреждения. Конечно, это выглядит положительным решением. Но если провести экономический анализ, то вполне может оказаться, что для данной конкретной больницы это оборудование невыгодно, так как редко используется или стоимость расходных материалов очень высока и т. д. Узнать, что на самом деле выгодно и эффективно, помогает анализ в рамках ОТЗ.

В России ОТЗ пока что практически не применяется, и количественная оценка последствий того или иного решения делается очень редко. Зачастую звучат фразы — «это слишком дорого», «это дешево», «это хорошо». Но что значит дешево или дорого в цифрах? Ведь то, что для одного региона дорого, для другого может быть экономически выгодно и эффективно. Пока что рано говорить о массовом применении оценки технологий здравоохранения в России, поскольку эта область малоразвита. Однако уже сегодня в стране проводятся многочисленные фармакоэкономические исследования, которые, в частности, оценивают «стоимость того или иного заболевания» и являются одной из составляющих ОТЗ. На основе этих исследований также можно принимать те или иные решения о наиболее эффективной терапии, о выделении или не выделении средств на тот или иной метод диагностики, вакцинации, лечения.

Специалисты лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва) планируют принять участие в интересном проекте — фармакоэкономическом анализе результатов (последствий) реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (ОНЛС) и так называемой программы «7 нозологий». Уже сегодня понятно, что эти программы положительным образом отразились на здоровье пациентов. Например, программа «7 нозологий» качественно изменила жизнь больных гемофилией. Если раньше многие из них были инвалидами, прикованными к постели, то сегодня, благодаря заместительной терапии в рамках программы, они живут обычной жизнью, а некоторые — даже занимаются альпинизмом! Однако это отдельные факты, а в будущем будет проведено обширное исследование того, как средства, вложенные в упомянутые государственные программы, сказались на показателях здоровья населения.

Исследование программы «7 нозологий» пока в будущем. Но уже сегодня можно познакомиться со множеством других исследований стоимости тех или иных болезней и узнать порой шокирующие факты об истинных затратах, которые стоят за тем или иным заболеванием.

Что такое «стоимость болезни»?

При подсчете «стоимости болезни» учитываются все затраты, связанные с ведением болезни. Это не только медицинские затраты, которые идут на оплату лечения, — обследование, госпитализацию, реабилитацию, но и затраты на оплату больничных листов, пособий по инвалидности, а также экономические потери в связи с преждевременной смертью граждан. Посчитать «стоимость болезни» можно как для среднестатистического пациента, так и для определенной группы больных, например, для всех пациентов какого-либо лечебно-профилактического учреждения, региона и страны в целом. Например, можно подсчитать, сколько стоит лечение инфаркта миокарда в конкретной больнице, в одном городе, в масштабах страны. Оценка «стоимости болезни» — это один из видов фармакоэкономического анализа, хотя это, конечно, не фармакоэкономический анализ в чистом виде, поскольку при оценке «стоимости болезни» исследование не связано с оценкой эффективности применения препаратов. Оценка «стоимости болезни» помогает понять не то, какой препарат для лечения той или иной болезни наиболее эффективен, а то, на что тратится наибольшее количество денег при лечении того или иного заболевания.

Например, на что приходятся основные затраты, связанные с лечением медицинских последствий алкоголизма? Врачи обычно отвечают на этот вопрос так — на лечение цирроза печени. А на самом деле для российского здравоохранения самая высокозатратная статья медицинских расходов, связанная с алкоголизмом, — это травматизм. Такой вывод был сделан в ходе фармакоэкономического исследования специалистами лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва) (опубликовано: Ягудина Р.И., Куликов А.Ю. и др. «Фармакоэкономика алкоголизма», 2010 г.).

В ходе другого исследования специалисты лаборатории пришли к выводу о том, что на сегодняшний день дешевле лечить бронхиальную астму инновационными препаратами и достигать ее контроля, чем экономить на инновационных препаратах и лечить неконтролируемую бронхиальную астму, что связано с госпитализациями, выдачей больничных листов и частичной потерей трудоспособности. Нередко потеря трудоспособности обходится государству значительно дороже, чем лечение пациентов.

Еще один парадоксальный пример — при правильном лечении современными препаратами продолжительность жизни больных сахарным диабетом выше, чем в среднем по популяции, потому что они следят за здоровьем и проводят мониторинг. Такой вывод также был сделан в ходе фармакоэкономического исследования, показавшего, что инновационные препараты для лечения диабета, несмотря на их высокую стоимость, в конечном счете экономят государственный бюджет.

Как считают «стоимость болезни»?

Метод 1. По стандартам

Существуют два основных метода подсчета «стоимости болезни». В первом случае стоимость рассчитывается на основании стандартов оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения. В этих стандартах указан набор процедур, лекарственных средств, частота их применения и стоимость.

В данном методе исследователи проводят теоретический расчет, поскольку на практике лечение может идти несколько по-другому. Стандарты же предназначены для того, чтобы можно было оценивать затраты на лечение тех или иных заболеваний и планировать финансовые вопросы. Реальные расходы на лечение могут значительно отличаться от сумм, зафиксированных в стандарте. Например, мы подсчитали, сколько стоит лечение рака молочной железы на основе стандарта 2006 года Российской Федерации (приказ Минздравсоцразвития РФ № 700 от 9.10.2006 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями молочной железы (при оказании специализированной помощи)») и сколько стоило бы лечение этого заболевания, если бы оно проходило на основе западного руководства (NCCN Clinical Practice Gudelinces in Oncology (Breast Cancer), V.L. 2009). Результаты были удивительными, оказалось, что по российским стандартам затраты на лечение рака молочной железы, которые заложило государство, в два раза выше, чем в Америке. Но реальное финансирование, особенно по инновационным препаратам, составляет только незначительный процент от заложенных параметров. Например, потребление препарата «Герцептин», играющего важнейшую роль в лечении рака молочной железы и увеличении продолжительности жизни при этом заболевании, в России в месяц на душу населения составляло в разы меньше, чем в большинстве европейских стран. Исследование показало, что, несмотря на большие суммы финансирования, заложенные в стандартах, реальное финансирование значительно ниже, чем в большинстве развитых стран.

Метод 2. На основании реальной медицинской практики

Второй метод расчета «стоимости болезни» — это подсчет на основе реальной практики. Такое исследование проводить очень сложно в связи с тем, что в России уровень информатизации системы здравоохранения пока очень низок. Для анализа реальной клинической практики могут быть использованы регистры пациентов с различными заболеваниями и электронные болезни, однако если их нет, то приходится вручную выписывать данные из историй болезни: сколько раз пациент приходил, какие лекарства ему назначались, какие были осложнения, сколько раз он лежал в больнице и так далее. Конечно, намного легче и быстрее проводить изучение на основе регистра пациентов в электронном виде. Например, такое исследование специалисты лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М. Сеченова провели на базе регистра больных рассеянным склерозом в Татарстане. Этот регион был выбран в связи с тем, что там существует электронный регистр пациентов, больных рассеянным склерозом, с которым связана история болезни. В ходе исследования у специалистов была возможность подсчитать множество параметров, связанных со «стоимостью болезни». В том числе, например, стоимость диагностики и лечения пациентов, затраты на пособия по инвалидности, потери ВВП из-за отсутствия больных на рабочем месте во время болезни или из-за полного отказа их от работы, потери ВВП из-за отказа от работы родственников пациентов, которые вынуждены ухаживать за больными, и так далее.

Что делать с этими цифрами?

Допустим, что ученые подсчитали стоимость той или иной болезни. Но что делать с этой информацией дальше? Это зависит от конкретных выводов того или иного исследования. Например, некоторые исследования помогают понять, какие решения в системе здравоохранения будут наиболее выгодными и эффективными в долгосрочной перспективе. На основе анализа «стоимости болезни» могут приниматься решения о планировании бюджета того или иного лечебно-профилактического учреждения, региона и страны в целом, о перераспределении бюджета. Например, расчет «стоимости болезней» очень важен при финансировании лечения орфанных заболеваний, поскольку при принятии решений важно видеть общую структуру расходов на эти заболевания.

В ходе оценки «стоимости болезни» зачастую выявляются стороны, которые раньше недооценивались. Например, в ходе одного из исследований специалисты лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М. Сеченова оценили затраты на лечение офтальмологических заболеваний. Они очень невелики в масштабах государства и в основном лечение происходит за счет средств самих пациентов. На первый взгляд может показаться, что офтальмологические заболевания не стоят государству больших расходов. Но на самом деле исследование показало, что затраты, ассоциированные с потерей зрения, очень высоки — от снижения работоспособности до оплаты инвалидности. Таким образом, выделять средства на лечение офтальмологических заболеваний экономически выгоднее, чем ликвидировать их последствия.

Оценка «стоимости болезни» помогает решить, каким образом перераспределить финансирование в рамках лечения какой-либо нозологии. Например, исследование «стоимости» сахарного диабета второго типа показало, что в структуре затрат на терапию этого заболевания затраты на лечение его осложнений и реабилитацию неизмеримо больше, чем затраты на лечение основного заболевания. Эти осложнения: слепота, диабетическая стопа, ампутация конечностей. В частности, стоимость ампутации стопы составляет 374 400 рублей за одну операцию. В результате такой операции пациент становится инвалидом и перестает работать, нуждается в пособии по инвалидности и реабилитации. Какой вывод? Государству значительно выгоднее изначально эффективно лечить пациентов, закладывая больший бюджет на лекарственные средства, чем допустить развитие осложнений заболевания и затем корректировать эти осложнения.

Средства могут перераспределяться не только в рамках лечения одной нозологии, экономия на лечении того или иного заболевания может также позволить увеличить финансирование терапии других заболеваний. Например, специалисты лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва) провели исследование стоимости такой массовой болезни, как алкоголизм. Эта стоимость включает множество прямых и непрямых затрат: от затрат на медицинские вытрезвители, бригады наркологической помощи, лечение различных сопутствующих заболеваний, травматизма до затрат, связанных с высокой смертностью, криминальными происшествиями в состоянии алкогольного опьянения, содержанием детей, родители которых были лишены родительских прав из-за алкоголизма, и так далее. В результате исследования было подсчитано, что экономическое бремя для страны на одного больного алкоголизмом в среднем составляет 448 995 рублей. Согласно мнению исследователей, больных алкоголизмом выгоднее лечить за счет государства, чем ликвидировать многочисленные последствия алкоголизма. Условный пример: если трое больных алкоголизмом вылечатся, экономия составит почти 1 350 000 рублей, этих средств хватит для дорогостоящего лечения двух пациентов, больных раком молочной железы. Вместо того чтобы финансировать лечение травматизма и ликвидацию прочих последствий алкоголизма, можно финансировать лечение самого алкоголизма, тем самым высвобождая денежные ресурсы для лечения других заболеваний. Аналогична ситуация с табакокурением Конечно, при этом нужно учитывать возможность эффективного лечения.

Прогресс в сфере медицины привел к тому, что ряд заболеваний, которые несколько десятков лет назад считались неизлечимыми, сегодня поддаются лечению, а для целого ряда других заболеваний, ранее неизбежно приводивших к инвалидизации, сегодня можно проводить терапию, которая значительно замедлит прогресс заболевания, повысит качество жизни пациента и ее продолжительность. Однако зачастую эти возможности упускаются из-за неправильного распределения бюджета в системе здравоохранения. Вместо того чтобы применять дорогостоящие инновационные препараты на ранних стадиях заболевания, нередко принимается решение сократить финансирование и использовать ограниченное количество средств и методов лечения. Но в результате это не только приводит к негативным последствиям для здоровья пациентов, но и увеличивает в конечном итоге затраты системы здравоохранения, которая вынуждена финансировать лечение многочисленных тяжелых осложнений, возникших из-за недостаточно эффективного лечения. Оценка «стоимости болезни» — один из эффективных методов для получения экономических данных, позволяющих принимать решения рационально и с учетом далеко идущих последствий.

Классификация затрат

Чаще всего в фармакоэкономических исследованиях, в том числе исследованиях по расчету «стоимости» болезни, используется деление затрат на прямые, непрямые и неосязаемые. При расчете «стоимости болезни» чаще всего учитываются прямые и непрямые затраты.

Прямые затраты — это затраты, напрямую связанные с заболеванием или терапией. Прямые затраты делятся на медицинские (непосредственные затраты на лечение) и немедицинские (накладные расходы).

К прямым медицинским затратам относятся:

— затраты на диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические медицинские услуги, манипуляции и процедуры;

— затраты на основные лекарственные препараты и препараты, необходимые для коррекции побочных эффектов проводимой терапии;

— затраты на содержание пациента в лечебном учреждении;

— затраты на вызов скорой медицинской помощи;

— плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение фиксированных затрат из статей бюджета) и др.

К прямым немедицинским затратам относятся:

– «карманные» расходы пациентов (например, оплата таких дополнительных услуг, как повышение уровня палаты в медицинском учреждении);

– затраты на немедицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (например, услуги социальных служб);

– затраты на перемещение пациентов (личным транспортом, общественным — не санитарным) и т. п.

Непрямые затраты (косвенные) — это затраты, косвенно связанные с заболеванием или вмешательством, чаще всего обусловленные временной или постоянной нетрудоспособностью пациента.

К непрямым затратам относятся:

– затраты на оплату листков нетрудоспособности, пособий и трудовых пенсий по инвалидности и иных социальных выплат пациенту, предусмотренных действующим законодательством;

– социальные выплаты родителям, ухаживающим за больным ребенком, или родственникам больного, нуждающегося в постоянном уходе в связи с временной нетрудоспособностью;

– потери внутреннего валового продукта, связанные с заболеванием (экономические потери от снижения производительности на месте работы, преждевременного наступления смерти);

– последствия детской заболеваемости (снижение физического развития, снижение психоэмоционального развития, снижение способности к обучению) и др.

Неосязаемые затраты — это затраты, связанные с болью, страданиями, дискомфортом, которые испытывает пациент вследствие проходимого им курса лечения. Чаще всего непосредственно эти затраты не учитываются в фармакоэкономических исследованиях, так как их не несет бюджет системы здравоохранения.

К неосязаемым затратам относятся физические, психические, когнитивные и сексуальные переживания пациента, а также эмоциональные и социальные стороны его самочувствия.