Женская доля

Досье КС

Сергей Боголепов (Новосибирск),

врач-психотерапевт, в прошлом анестезиолог-реаниматолог в кардиохирургии.

Врачей на этой планете обучают по сходным программам и, к сожалению, одинаково безграмотно. Поймите меня правильно, доктора вполне успешно лечат мужчин, но в отношении второй половины человечества все не так гладко. На протяжении развития научной медицины считалось, что, за исключением гормонов и системы размножения, нет никакой разницы между мужским и женским организмом. Однако не стоит забывать, что каждая клетка женского организма отличается от мужской как минимум одной половой хромосомой. Соответственно, клетки ведут себя физиологически и биохимически по‑другому.

В женской медицине подводные камни есть в нев­рологии, пульмонологии и прочих отраслях. Но острее и хуже всего дело обстоит в ­кардиологии.

О малоизвестных деталях женской кардиопатологии и несправедливости фармакологических испытаний читайте ­далее.

Подопытные мужчины

Подавляющее большинство фармакологических исследований проводится на мужчинах. У них и гормональный фон стабильный, и шанс забеременеть и вылететь из процесса равен нулю. Исследования на мужчинах проще и, самое главное, дешевле. В общем, медицина получает достаточно надежную информацию о фармакодинамике препаратов в мужских организмах, но знает мало о прекрасных дамах. В результате, по данным американских государственных исследований, 80 % новых лекарств вынуждено покидать рынок из‑за побочных эффектов именно у ­женщин.

Характерен пример снотворного препарата золпидем, который используется с 1993 года. Женщины значительно чаще, чем мужчины, страдают бессонницей, и это средство предназначалось именно им. Исследование, как всегда, проводилось на мужчинах. Но если мужчины, приняв предписанную дозу, прекрасно высыпались, свеженькими утром садились за руль и благополучно ехали на работу, то дамы оставались в загруженном состоянии, что приводило к дорожным авариям. И только в 2013 году контролирующий американский орган FDA настойчиво рекомендовал назначать золпидем женщинам в половинной дозе. Оказалось, что женский организм метаболизирует этот препарат значительно медленнее. И это после 20 лет варварского применения, в общем‑то, хорошего лекарства! А сколько дорожных травм и смертей можно было избежать, если бы процесс тестирования препаратов проходил разумным ­образом?

Даже на ацетилсалициловую кислоту женские и мужские клетки реагируют по‑разному. Можно и нужно давать небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты для профилактики инфаркта миокарда мужчинам с факторами риска. Однако не у всех женщин будет эффективной подобная ­профилактика.

В исследовании Пола Ридкера и его коллег приняли участие 39 876 женщин от 45 лет без кардиологических заболеваний в анамнезе. В течение 10 лет половина из них (19 934) принимала 100 мг ацетилсалициловой кислоты через день, другая половина (19 942) — плацебо. В целом было показано, что при приёме ацетилсалициловой кислоты у женщин на 24 % снижался риск развития ишемического инсульта. Но влияния на риск развития инфаркта миокарда и сердечной смерти обнаружено не было. При этом в опытной группе зафиксировано значимо больше случаев серьезных желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с группой плацебо: 127 против 91. Защитный эффект ацетилсалициловой кислоты сильнее всего проявлялся у женщин в возрасте 65 лет и старше: в этой группе прием препарата на 30 % снижал риск развития ишемического инсульта, а также на 34 % — инфаркта миокарда [1].

Острый коронарный синдром

Ишемическая болезнь сердца — это «убийца номер один» для обоих полов. Однако, по данным Американской ассоциации кардиологов, в первый год после постановки острого инфаркта умирает значительно больше женщин — 38 %, чем мужчин — 25 %. На конференции американского Общества академической неотложной медицины 2014 года рабочая группа по исследованию сердечно-сосудистой патологии под руководством Басмы Сафдар выработала консенсус, отражающий множество «половых сложностей» в диагностике и лечении стенокардии [2]. Ниже представлены отдельные тезисы этого ­документа.

• У обоих полов основной симптом ИБС — дискомфорт/боли за грудиной. Однако у женщин чаще встречается нетипичное течение приступа стенокардии: боли в челюсти, шее, спине, насморк, одышка, утомляемость, пароксизмальное ночное диспноэ, сердцебиение [2]. Пациентки жалуются, что «не хватает воздуха», «как‑то устала сегодня», «что‑то не так со ­мной».
• Стандартные тесты толерантности к физической нагрузке (которые на заре использования также испытывались в основном на мужчинах) менее специфичны у женщин в силу половых особенностей. Возможны искажения в силу большого объема мягких тканей между электродами грудных отведений и сердцем, неправильная интерпретация индивидуально низкого сегмента ST либо его большей амплитуды колебаний, чем у ­мужчин.
• Кровеносные сосуды, питающие сердце женщины, относительно меньшего размера, чем у мужчин. И процесс, по которому развиваются сердечные заболевания, также различен. Если у мужчин, как правило, имеются атеросклеротические бляшки, перекрывающие просвет крупных коронарных сосудов, то у женщин чаще поражаются мелкие сосуды уровня прекапиллярных коронарных артериол. Поэтому мужчинам в таких случаях можно достаточно просто помочь, проковыряв блокирующую бляшку и поставив стент, но что делать с ­женщинами?

Атипичный приступ стенокардии приводит к задержке оказания медицинской помощи и проведению менее агрессивной терапии, что в два раза повышает смертность таких пациентов по сравнению с переживающими типичный приступ ­стенокардии.

Приблизительно 64 % женщин, умерших внезапно от ишемической болезни сердца, не имели никаких предварительных симптомов, которые могли бы заставить врачей заподозрить сердечную патологию. Женщинам также намного реже назначают фибринолитическую терапию, которая направлена на растворение тромбов коронарных сосудов. Женщины с инфарктом миокарда получают меньше внимания медперсонала и менее качественное лечение. Это, возможно, усугубляет мрачную статистику. В любом случае у мужчин риск внезапной сердечной смерти примерно в 2 раза выше, чем у женщин, у которых к тому же больше шансов восстановить ритм после фибриляции желудочков и ­асистолии.

Каюсь, что и я был весьма невнимателен к женщинам-пациентам, которые поступали в кардиологическое отделение. Нас натаскивали на раннюю диагностику инфаркта миокарда именно у мужчин, ну а женские жалобы большей частью списывались на «нервы». За всю свою врачебную жизнь я не пропустил ни одного инфаркта миокарда у мужчин, но боюсь, что немало женщин пострадало от моей невнимательности. И вовсе не потому, что я был плохим врачом, я был продуктом далеко не совершенной системы подготовки медицинского ­персонала.

Сердечная недостаточность

Мужчинам более свойственна так называемая систолическая сердечная недостаточность, т. е. неспособность сердца выталкивать кровь из своих полостей с необходимой энергией. Медицина еще с XIX века накопила большой опыт лечения этой патологии. У женщин же чаще встречается диастолическая сердечная недостаточность [2], когда сердечная мышца как бы твердеет и теряет способность к адекватному расслаблению. Напоминаю, что человеческое сердце работает безостановочно, и возможность для отдыха у него есть только в короткие доли секунды, называемые диастолой. Пациенты типично жалуются на нехватку воздуха, отеки на ногах и иногда на боли в груди. Диастолическую сердечную недостаточность труднее диагностировать и скорректировать медикаментозно, поэтому и тут женщинам повезло меньше, чем ­мужчинам.

Гормональный фон и беременность

Давно установлено, что гормоны защищают женщину от ишемической болезни сердца (ИБС), и это может быть объяснением того, что у них болезнь начинается в среднем лет на 10 позже. Было отмечено, что риск ИБС значительно выше у женщин с количеством детей 3 и больше, а также у женщин с нарушениями функции яичников [3].

Однако четкого понимания, как влияют изменения гормонального фона на сердечно-сосудистую систему в период до менопаузы, пока нет. Так же не понятно, как влияют комбинированные гормональные контрацептивы, несмотря на то что они явно увеличивают риск образования тромбов. Особенно хочу остановиться на курении, которое популярно у российских женщин. Никотин с гарантией выключает благотворный эффект женских половых гормонов на сердце и оставляет миокард беззащитным перед лицом многочисленных стрессорных факторов. Тут инфаркт и инсульт можно до 40 лет ­схлопотать.

Как бы акушеры-гинекологи ни подталкивали женщин рожать как можно больше детей, беременность далеко не безопасное состояние для женского организма. Возникает риск гестационного диабета, гипертензии, преэклампсии и эклампсии, и вся эта патология значительно повышает риск сердечно-сосудистого заболевания позже. Как говорят американские кардиологи: «Беременность — это некий велотренажерный кардиотест длиной в 9 месяцев». Возникают значительные изменения в общем объеме крови, который нужно прокачать сердцу, увеличивается объем сердца, и, самое главное, увеличивается ранимость кровеносных сосудов, вплоть до спонтанных разрывов аорты и коронарных ­сосудов.

«Женский» доктор

В этом году я познакомился с Алисон МакГрегор, доктором неотложной медицины из госпиталя Род-Айленд, ­США.

Доктор МакГрегор занимается именно вопросами женской медицины в широком смысле этого слова и несколько лет руководит национальным проектом в этой области. Цель проекта — адаптировать всю систему здравоохранения и обучения медиков, чтобы женщины смогли, наконец, получать адекватную медицинскую помощь по всем профилям здравоохранения. Исследователям еще предстоит изучение биологии половых различий в функции кровеносных сосудов и сердца. Чем быстрее они это сделают, тем лучше врачи смогут помочь женщине безопасно для здоровья выполнить свою основную физиологическую функцию — дать здоровое ­потомство.

Обращаюсь к коллегам-врачам, перефразируя известную фразу: «Берегите женщин!» Дорогие друзья, начинайте заново учиться, невзирая на все свои дипломы и регалии. На сайте Род-Айлендского госпиталя есть немало нужной нам информации. Мы так мало знаем о наших любимых женщинах, а они, несмотря ни на что, нам доверяют свои жизни. Оправдаем же их ­доверие.