Болезнь XXI века

В этой статье мы расскажем о самом важном в синдроме Альцгеймера, сокращая по возможности «общие ­места»

Немецкий психиатр Aлоис Альцгеймер (1864–1915) опубликовал множество научных работ, однако известность ему принесла знаменитая лекция о «необычном заболевании коры головного мозга» в 1906 году. Алоис исследовал заболевание 50‑летней женщины, которое вызывало потерю памяти, дезориентацию, галлюцинации и, в конечном счете, привело к смерти в возрасте 55 лет. Вскрытие показало, что кора головного мозга пациентки была тоньше, чем обычно, во внеклеточном пространстве выявлялись сенильные бляшки, а внутри нейронов — нейрофибриллярные клубочки. Коллега Алоиса Эмиль Крепелин назвал заболевание болезнью Альцгеймера. Морфологические критерии БА, описанные Алоисом, сохранились в неизменном виде до сих пор. От истории давайте теперь перейдем к собственно медицинским аспектам синдрома.

Распространенность

По данным ВОЗ БА — одно из самых частых заболеваний пожилых людей, являющееся причиной более половины случаев деменции и занимающее вместе с ними 4‑е место среди причин смерти в развитых странах мира. Исследователи из университета Джона Хопкинса подсчитали, что 2006 году в мире было 26,6 миллионов больных БА, а в 2050 году число больных увеличится до 106,8 миллионов. Чем старше человек, тем вероятнее развитие этого заболевания. Если в 65–69 лет ею страдает 2–5 % людей, то после 85 лет этот процент достигает 30–40. Таким образом, «стареющие» страны обречены на «эпидемию» БА и увеличение расходов на содержание ­больных.

Синдромом Альцгеймера болеют все — и обыкновенные люди, и всемирно известные. Например, бывший президент США Рональд Рейган, ирландская писательница Айрис Мёрдок, бывшая премьер-министр Великобритании Маргарет Тэтчер, актёр Питер Фальк, английский писатель Терри Пратчетт и ряд других знаменитостей имели или имеют сейчас диагноз болезни ­Альцгеймера.

http://ru.wikipedia.org/wiki/Болезнь_Альцгеймера#cite_note-215

Этиология и Патогенез

Этиология заболевания до сих пор остается неясной, что особенно характерно в отношении ненаследственной (спорадической) формы БА. На фоне естественных процессов старения разворачиваются специфические для синдрома Альцгеймера события, центральные из которых — отложение -амилоида в коре и гиппокампе (Selkoe, 1994) и созревание сенильных бляшек. Это вызывает целый каскад молекулярных изменений, которые приводят к дисфункции и смерти нервных клеток по типу апоптоза или некроза, что клинически выражается прогрессирующей деменцией. В тканях мозга имеют место холинэргический дефицит, окислительный стресс, повышенный уровень провоспалительных цитокинов и глутамата (возбуждающего ­нейромедиатора).

Обнаружение причинных мутаций в генах белка-предшественника амилоида и пресенилина (b-АРР, PSEN-1 и) касаются очень редко встречающихся семей с аутосомно-доминантными формами заболевания, так называемой родословной семейной болезни Альцгеймера, которая поражает 50 % каждого поколения, независимо от пола, между 30 и 50 годами. Мутации в гене PSEN-2 характеризуются неполной пенетрантностью (т. е. не всегда приводят к развитию БА), они виновны в развитии более редких — как ранних, так и поздних — семейных форм ­болезни.

Изучение родословных несемейных форм БА дает такой результат: в среднем, риск развития БА для родственников первой степени родства составляет 3–14 %. При этом исследования близнецов показали значительную (но не 100 %) роль генетических факторов. Коэффициент конкордантности у монозиготных близнецов (85 %) значительно выше, чем у дизиготных (42 %).

Симптомы болезни Альцгеймера

Выделяют 2 формы БА — пресинильную (с началом до 65 лет), и сенильную (с началом после 65 лет). Крайне редко БА может дебютировать и в 30 лет (обычно это связано с мутацией гена пресенилина-1). Болезнь развивается некоторое время бессимптомно — мозгу удается компенсировать выпадение поврежденных нейронов. Клиника появляется, возможно, через годы после запуска патогенетического механизма. Ранним, хотя и недостаточно специфическим признаком болезни Альцгеймера, может служить выявляемая при магнитно-резонансной томографии атрофия медиальных отделов височных долей, прежде всего, гиппокампа. В диагностике БА может помочь нейропсихологическое скрининг-тестирование, при котором пациенты копируют фигуры, запоминают слова, читают, выполняют арифметические действия. Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят с сосудистой ­деменцией.

К факторам риска БА в настоящее время ­относят:

• возраст
• женский пол (у женщин заболевание отмечается в два раза чаще, чем у мужчин)
• в анамнезе черепно-мозговая травма, инфаркт миокарда, гипотиреоз, депрессия, воздействие электромагнитных полей
• низкий уровень витамина В12 и фолатов в сыворотке крови
• курение
• отравление тяжелыми металлами
• длительный прием НПВС
• заместительная гормональная терапия (ЗГТ)
• возраст матери к моменту рождения индивидуума
• полный отказ от алкоголя или злоупотребление им

          Защитными считаются следующие ­факторы:

• интеллектуальная работа, высокий уровень образования
• ежедневное употребление чая и кофе
• умеренное употребление алкоголя 

Продолжительность жизни пациентов с момента постановки диагноза в среднем составляет 6–8 лет, но может варьироваться от 2 до 20 лет. Менее 3 % пациентов остаются в живых более четырнадцати лет. Первым симптом болезни Альцгеймера становится нарушение памяти. Сначала страдает запоминание нового материала, а профессиональная память нарушается в последнюю очередь. Снижается работоспособность, сужается круг интересов, появляется выраженная эмоциональная лабильность, тревожность, мнительность и некоторая ­расторможенность.

Позже присоединяются нарушения речи. Страдает в первую очередь понимание обращенной речи, способность же повторять слова и предложения сохраняется длительно. Кроме того, пациенты затрудняются называть предметы. Постепенно теряется навык осмысленного речевого общения, могут возникнуть эхолалии, палилалия или мутизм. Прогрессивно нарушаются праксис, гнозис и другие познавательных функции, изменяется личность, могут развиться аффективные расстройства и психозы (галлюцинации, ­бред).

Эхолалия — неконтролируемое автоматическое повторение слов, услышанных в чужой ­речи.

Паллилалия — болезненная потребность человека повторять некоторые слова или ­предложения.

Мутизм — отказ от речевого общения при отсутствии органических поражений речевого ­аппарата.

В финальной стадии больные утрачивают способность к самообслуживанию, дезориентированы в пространстве и времени — по сути, тотально слабоумны. Нередки неврологические симптомы: нарушение ходьбы, ригидность, брадикинезия, миоклонии, судорожные припадки, спастическая параплегия со сгибательной контрактурой ног. На терминальной стадии вследствие гипокинезии у пациентов возможно развитие сепсиса, урологических воспалительных заболеваний, аспирационной пневмонии, что может служить непосредственной причиной летального исхода. Неблагоприятные прогностические факторы, которые могут указывать на быстрое развитие болезни: экстрапирамидные нарушения (ригидность, брадикинезия, гипомимия, тремор покоя, а также нарушения ходьбы — шаркающая походка, ахейрокинезия, трудности ­поворотов).

У пациентов с пресенильным типом заболевания длительно сохраняются основные личностных особенностей, присутствует чувство собственной неполноценности или измененности и адекватное эмоциональное реагирование на болезнь. Типично медленное развитие болезни на инициальном и быстрое прогрессирование на этапе клинически выраженной деменции. Также для них характерно наличие богатой неврологической ­симптоматики.

Стадии болезни Альцгеймера

В независимости от типа БА, в течение выделяют три стадии:

На стадии мягкой деменции пациент

• осознает нарушение памяти, страдает от этого, записывает важные ­факты.
• имеет затруднения в счете и письме, хуже обобщает, сравнивает и выносит суждения
• раздражителен и импульсивен; типично «альцгеймеровское изумление»: глаза широко раскрыты, на лице маска удивления, мигание ­редкое.
• становится неряшливым
• имеет стереотипные движения
• путается в незнакомой обстановке, например, в больнице при госпитализации с трудом удерживаются в своем отделении
• сохраняет способность к самообслуживанию дома

Примерно у четверти пациентов на этой стадии имеются бредовые расстройства в виде эпизодических бредовых идей ущерба, воровства, реже — идей отношения, преследования или ­ревности.

На стадии умеренной деменции пациент

• перестаёт осознавать нарушения памяти и мышления
• с трудом воспроизводит прошлые знания, забывает бриться, одеваться, умываться,
• имеет нарушения речи, праксиса и гнозиса; в частности, путает правую и левую стороны, не может назвать части тела, перестаёт узнавать себя в зеркале, меняет почерк и характер ­подписи.
• имеет стереотипные обирающие движения, в постели стереотипно накрывается с головой или совершает «обшаривающие» ­движения.
• дезориентирован во времени и часто в окружающей обстановке
• может выполнять только простую работу по дому, поэтому необходима постоянная поддержка и помощь даже в ­самообслуживании.
• может жаловаться на головные боли, головокружение и тошноту (проявление гидроцефалии)
• теряет в весе при сохранном и даже повышенном ­аппетите.
• иногда уходит из дома, забывая дорогу обратно, свои фамилию и имя, год рождения, не прогнозирует последствия своих поступков. Период дезориентировки сменяется относительной сохранностью памяти. Такое острое и приступообразное течение свидетельствуют о присутствии сосудистого ­компонента.
• может иметь эпиприпадки и кратковременные эпизоды психозов. При присоединении соматической патологии, например пневмонии, может впасть в ­делирий.

На стадии тяжелой деменции пациент

• тотально слабоумен, имеет полую фиксационную амнезию и почти полную дезориентировку во времени и пространстве
• имеет скудные представления о собственной личности
• практически не способен к суждениям и умозаключениям и вербальной коммуникации
• имеет повышенный мышечный тонус, лежит в «эмбриональной» позе
• погибает в состоянии вегетативной комы или от присоединившихся инфекций на фоне прогрессирующей ­кахексии.

Лечение болезни Альцгеймера

Увы, сегодня не существует лечения, которое могло бы предотвратить или существенно замедлить прогрессирование БА. Вот основные направления терапии и ­препараты.

1. Заместительная ­терапия: а) ингибиторы ацетилхолинэстеразы (Донепезил и его дженерик Алзепил, Галантамина гидробромид, Ривастигмин, Ипидакрин) восполняют холинергический дефицит для уменьшения выраженности основных симптомов б) антиглутаматные препараты (неконкурентный обратимый антагонист к глутамату Мемантин) — нормализуют глутаматный обмен в мозгу. При достижении удовлетворительного терапевтического результата препарат оставляют на неопределенное время — обычно ­пожизненно. Как ацетилхолинергические препараты, так и Мемантин, способствуют регрессу основных симптомов деменции: когнитивных, поведенческих, психотических и функциональных нарушений. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы и Мемантин воздействуют на различные «мишени» и не образуют лекарственного взаимодействия, поэтому могут назначаться одновременно. Наиболее целесообразна комбинированная терапия при недостаточной эффективности ­монотерапии.

2. Нейропротективная терапия помогает сохранять нейроны жизнеспособными, и должна применяться на начальных этапах болезни. ­Используют: а) антиоксиданты (витамин Е, экстракт гинкго билоба) — эффективнее на додементной стадии б) препараты с нейротрофическими свойствами (церебролизин) в) нейропротекторы (ницерголин)

3. Методы нейропсихологической реабилитации направлены не только на то, чтобы развить дефектную функцию, но и на то, чтобы обойти, «шунтировать» имеющийся дефект и уменьшить его влияние на повседневную жизнь ­пациента. Во-первых, это обучение мнемоническим и опосредующим приемам, системе записей, разбивке сложной задачи на ряд элементарных, вербальной регуляции своих действий и т. п. Во-вторых, это тренинг регулирующих когнитивных функций (развивает способность переключаться от одной задачи к другой, тормозить неадекватные импульсивные реакции, планировать действия на ближайший и отдаленный период, решать сложные финансовые задачи). Кроме того, может использоваться дополнительная сенсорная стимуляция пациентов: музыкотерапия, фототерапия, ароматерапия, лечебная ­гимнастика. Комбинированное медикаментозное и немедикаментозное лечение дает более надежный и продолжительный результат в терапии пациента с ­БА.

Использование ноотропов (пирацетама, пиридитола) — препаратов, улучшающих церебральный метаболизм — не дало достоверных позитивных результатов при лечении больных БА. Применение больших доз нередко приводит к быстрому прогрессированию деменции (после кратковременного улучшения когнитивных функций). Этот эффект объясняется нейротрансмиттерным истощением холинергических структур после их чрезмерной стимуляции большими дозами ­ноотропов.

Гаврилова С. И., Жариков Г. А. Лечение болезни Альцгеймера // Психиатрия и психофармакотерапия Том 3/N 2/2001

(http://old.consilium-medicum.com/media/psycho/01_02/45.shtml)

4. Новые веяния в терапии БА Сегодня для лечения синдрома Альцгеймера начинают применять НПВС. Небольшое клиническое испытание индометацина показало, что у больных БА, получавших его в течение 6 месяцев, отмечалась стабилизация состояния, тогда как в группе больных, получавших плацебо, за этот период отмечено ухудшение по ряду параметров. Кроме того, опубликованные в 2004 году результаты клинических испытаний Национального института здоровья (National Institutes of Health (NIH)) селективных ингибиторов ЦОГ-2 (рофекоксиб, целекоксиб) показали, что они также обладают протективным действием и в то же время дают меньше нежелательных явлений, чем неселективные. Пока невозможно сказать, будут ли селективные НПВС столь же эффективны при БА, как ­неселективные.

Заместительная гормональная терапия — это доказанный фактор защиты от развития БА, однако она может иметь ряд серьезных осложнений (тромботические и онкологические). Сейчас только проверяется безопасность и эффективность ЗГТ при БА В стадии разработки находятся антиамилоидные стратегии терапии. Они развиваются по двум основным направлениям. Первое из них нацелено на нейтрализацию нейротоксических свойств b-амилоидных отложений посредством введения специальных лигандов или протеаз. Второе — на снижение продукции b-амилоида за счет ингибиторов ферментов синтеза ­амилоида.

Гаврилова С. И. Болезнь Альцгеймера: новые терапевтические возможности // Психиатрия и психофармакотерапия Том 6/N 2/2004 http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/04_02/142.shtml Левин О. С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике, 2010 Тополянский А. В., Бородулин В. И. Синдромы и симптомы в клинической практике: эпонимический словарь справочник, 2010 ­г. Salloway S, Mintzer J, Weiner MF, Cummings JL. Disease-modifying therapies in Alzheimer's disease. // The Journal of the Alzheimer's Association, Volume 4, issue 2 (March, 2008), p. 65–79 http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.176.168&rep=rep1&type=pdf http://www.nih.gov/news/pr/dec2004/od-20.htm