18+

Статьи — Журнал — Диагноз и лечение

Хроническая тазовая боль

Распространенность, причины, диагностический поиск

фото_Инна-Вильгельми.png""

Досье КС

Инна Вильгельми

оперирующий акушер-гинеколог Центра урологии и гинекологии АНО Клиники НИИТО, город Новосибирск

Сфера интересов: пролапс гениталий, урогинекология, эстетическая гинекология, лапароскопия, эндометриоз

Жалобы на хроническую боль предъявляет каждая десятая пациентка, обращающаяся к гинекологу [1]. Под понятием «тазовая боль» имеется в виду боль, локализующаяся в нижних отделах живота, в поясничной области и крестце, а также в области промежности, наружных половых органов, влагалища и прямой ­кишки.

Обычно это симптом основного заболевания, но также выделяют собственно синдром хронической тазовой боли (СХТБ). В настоящее время нет единой терминологии, и все чаще вместо термина СХТБ используют термин «синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции», который лучше отражает суть этого ­заболевания.

Определение

Синдром хронической тазовой боли — это состояние, для которого ­характерны:

  • неспецифическая тазовая боль с неопределенным началом, существующая не менее 6 месяцев
  • отсутствие изменений органов и тканей, которые могут объяснить выраженность болевого синдрома
  • значительное снижение качества жизни [4].
Около 15–30 % всех врачебных консультаций проводятся по поводу болевых симптомов, не объяснимых с медицинской точки зрения [2, 3]. Зачастую тщательные исследования, проводимые врачами смежных специальностей: гинекологом, урологом, проктологом, неврологом, показывают абсолютную ­норму.

v_2016_01-02_лекция_01.png

Эпидемиология

В Российской Федерации не ведется статистики по СХТБ, а по данным Международной ассоциации хронической тазовой боли, распространенность СХТБ среди женщин на приеме врача-гинеколога достигает 15 %. СХТБ является показанием для выполнения до 40 % лапароскопий и 10–15 % гистерэктомий, проводимых ежегодно в ­США.

Патогенез

Органы малого таза тесно связаны между собой, имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, поэтому поражение одного органа зачастую вовлекает в патологический процесс и соседние органы [5, 6]. Однако изначально женщины с синдром хронической тазовой боли обращаются преимущественно к гинекологам. Иногда после постановки неправильного диагноза проводится хирургическое лечение тазовой боли (экстирпация матки, пресакральная нейрэктомия, рассечение крестцово-маточных связок), что приводит к усугублению клинической ­картины.

Фактор риска хронизации болевого синдрома — предшествующее неэффективное лечение основного заболевания. В случае несвоевременного и недостаточного купирования острой боли снижается порог болевой чувствительности, возникают стойкие генераторы патологических импульсов, активируется ноцицептивная система. Хронические боли утрачивают связь с повреждением органов малого таза и поддерживаются за счет сложных центральных механизмов, приобретая статус собственно заболевания. Постоянная боль приводит к формированию психоэмоциональных нарушений, которые, в свою очередь, еще больше стимулируют процесс хронизации болевого синдрома [7].

Не у всех пациенток с предрасполагающими факторами формируется хроническая тазовая боль. Имеет значение тип личности женщины, особенности образа жизни, социальный статус, уровень интеллекта, семейное положение и т. д. Так, одинокие женщины с небольшим доходом, низким социальным статусом, склонные к депрессии, неврозам, являются типичными пациентками на приеме гинеколога, невролога, уролога с жалобами на боли неопределенного ­характера.

При синдроме хронической тазовой боли основное значение в проведении и усилении болевых импульсов принадлежит вегетативной нервной системе. Раздражение чувствительных рецепторов вегетативной нервной системы воспринимается как разлитое болевое ощущение, нечеткой локализации, со стертыми границами.

Синдром хронической тазовой боли у женщин: симптомы

Для женщин, страдающих тазовой болью, характерны такие жалобы, ­как:

  • тяжесть, неприятные ощущения, боли внизу живота или поясничной области
  • болезненные менструации (дисменорея)
  • диспареуния (боль при половом акте, непосредственно перед ним или после него)
  • вульводиния (жгучая или колющая боль в области промежности и предверия во влагалище)

Боли могут иметь циклический или постоянный характер. Связь с менструальным циклом с наибольшей вероятностью указывает на гинекологическую патологию (часто это эндометриоз или воспалительные заболевания). Овуляторная боль регулярно появляется в середине менструального цикла, дисменорея иногда бывает настолько выражена, что лишает женщину трудоспособности в эти дни. Однако, в связи с наличием висцеро-висцеральных связей, циклический характер боли не всегда исключает патологию соседних ­органов.

Особое внимание обращают на образ жизни пациентки, социальный статус, материальное положение, акушерский анамнез, оперативные вмешательства, сексуальные расстройства. При длительном существовании тазовой боли женщины становятся раздражительными, появляются нарушения сна, снижается работоспособность, в конечном итоге теряется интерес к жизни, вплоть до развития депрессивных, ипохондрических состояний, снижения качества жизни и социальной дезадаптации [8, 9]. Поэтому при выраженных аффективных симптомах хронической тазовой боли желательно сразу назначить консультацию медицинского психолога, психиатра или психотерапевта.

Диагностика

Единого алгоритма в обследовании и лечении пациенток с СХТБ не существует. Диагностический поиск всегда начинается с тщательного сбора жалоб и анамнеза заболевания и ­жизни.

В соответствии с данными Международной ассоциации хронической тазовой боли выделяют 6 облигатных для данного заболевания ­признаков:
  1. длительность болевого синдрома не менее 6 месяцев
  2. низкая эффективность терапии
  3. несоответствие интенсивности болевых ощущений пациента и выраженности повреждения ткани
  4. наличие признаков депрессивного расстройства
  5. прогрессирующее ограничение физической активности
  6. наличие депрессии, ипохондрии

В комплекс основных обследований при СХТБ ­входит:

  1. Тщательный осмотр с проведением бимануального влагалищного и ректального исследования, общеклинические ­обследования.
  2. Обследование на ИППП (в особенности герпетическая, хламидийная ­инфекции).
  3. УЗИ органов малого таза, почек, мочевого пузыря, брюшной полости, в том числе оценка кровотока в сосудах малого таза с проведением пробы Вальсальвы и со сменой положения тела, в некоторых случаях оправдано проведение МРТ или МСКТ малого ­таза.
  4. Рентгенологическое исследование поясничного, крестцового отдела позвоночника, костей таза в двух проекциях, ирригоскопия, урография, ­денситометрия.
  5. Эндоскопические методы обследования: гистероскопия, цистоскопия, фиброгастроскопия, ­колоноскопия.
  6. Консультация смежных специалистов: терапевта, уролога, невролога, хирурга, гастроэнтеролога, проктолога, ­психолога.
  7. Диагностическая лапароскопия при безрезультативности менее инвазивных методов ­диагностики.

Лечение хронической тазовой боли

Лечение синдрома хронической тазовой боли у женщин представляет собой сложную проблему, проводится исходя из выявленного этиологического фактора. Кроме того, при выраженности болевого синдрома необходима симптоматическая терапия. Основная цель лечения — улучшение качества ­жизни.

Для симптоматической терапии наиболее часто используют ненаркотические анальгетики и физиотерапевтические методы воздействия на источники болевых ­импульсов.

Несмотря на широкое применение анальгезирующих препаратов для лечения СХТБ, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов, — достоверных исследований по их эффективности ­нет.

Учитывая патогенез боли, при лечении СХТБ всегда наиболее оправдан междисциплинарный подход. В РФ в настоящее время нет специализированных центров по исследованию хронической боли и очень мало специалистов, занимающихся данной проблемой. Для оказания эффективной помощи таким пациентам необходимо создание специализированных бригад, в состав которых должны входить врачи нескольких специальностей (гинекологи, урологи, неврологи, хирурги, гастроэнтерологи, проктологи, физиотерапевты, реабилитологи, психологи, психотерапевты, сексопатологи), вооруженные не только специфическими знаниями о механизмах болевого синдрома, но и современным оборудованием, в том числе диагностическим, эндоскопическим, ­электрофизиологическим. 

Список источников

  1. Giamberardino M. A. Women and visceral pain: are the reproductive organs the main protagonists? Mini-review at the occasion of the «European week against pain in women 2007». Eur. J. Pain. 2008; 12 (3): 257–60.
  2. Воробьева О. В. Хронические тазовые боли: фокус на миофасциальный болевой синдром мышц тазового дна. Consilium medicum. 2012: 6 (14): 14–8.
  3. Яроцкая Е. Л., Адамян Л. В. Особенности тактики ведения гинекологических больных, страдающих тазовыми болями. Проблемы репродукции. 2003; 3: 17–26.
  4. Yarell J., Giamberardino M. A., Robert M., Nasr-Esfabani M. Bed-side testing for chronic pelvic pain: discriminating visceral from somatic pain. Pain Res. Treat. 2011; 11: 692–8.
  5. Chronic pelvic pain. ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists. www.acog.org.
  6. Vulvodynia. ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists. www.acog.org.
  7. Howard F. M. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin. Obstet. Gynecol. 2003; 46: 749–66.
  8. Missmer S. A., Cramer D. W. The epidemiology of endometriosis. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2003; 30: 1–19.
  9. Giudice L. C., Kao L. C. Endometriosis. Lancet. 2004; 364: 1789–99.

0 0 лайков 463 просмотра

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Facebook Twitter Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментарии (0)

Оставить комментарий

Отменить

Не вижу картинку