Анафилактическая реакция у пациентки офтальмологического отделения
По материалам: Anaphylactic reaction to intravenous corticosteroids in the treatment of ocular toxoplasmosis: a case report
Achim Fieß, Sven Halstenberg, Antonia Fellas, Inez Frisch and Ulrich Helmut Steinhorst
Journal of Medical Case Reports 2014, 8:110
У женщины ухудшилось зрение в течение двух недель
Вофтальмологические отделение поступила 57‑летняя женщина с жалобой на снижение остроты зрения в течение последних двух недель. При первичном осмотре максимально корригированная острота зрения правого глаза составляла 1,0; левого глаза — 0,2. Осмотр на щелевой лампе не выявил патологических изменений; внутриглазное давление в пределах нормы. Офтальмоскопия глазного дна показала наличие интраретинальных инфильтратов и помутнение стекловидного тела в левом глазу (рисунок 1), правый глаз — без отклонений.
По данным флуоресцентной ангиографии, в левом глазу наблюдалась гиперфлюоресценция в области диска зрительного нерва в хориоретинальных инфильтратах, а также по ходу сосудов (рисунок 2). Серологические исследования выявили в плазме крови специфические IgG-антитела к Toxoplasma gondii (537МЕ/мл). На основании полученных результатов был выставлен диагноз токсоплазмозной окулопатии.
По назначению врачей пациентка в течение трех дней принимала клиндамицин (4 раза в день по 300 мг), однако эффекта не наблюдалось. На четвертый день лечения было введено внутривенно 100 мг преднизолона гидрогенсукцината. Через 2 минуты у женщины развился отек Квинке, острая эритема, преимущественно на ногах и животе, падение АД до 80/40 мм рт. ст., тахикардия 140 уд/мин, лихорадка (38,8 °C) и респираторный дистресс-синдром. Пациентку перевели в палату интенсивной терапии, назначили антигистаминные препараты — клемастин и ранитидин, а также внутривенные инфузии изотонического 0,9 %-го раствора NaCl. Через час отмечалось улучшение состояния и нормализация всех показателей, а через 12 часов пациентка была переведена обратно в офтальмологическое отделение. Эритема и ангиоотек сохранялись еще в течение 32 часов.
До описываемых событий пациентка отрицала прием каких‑либо кортикостероидов. Аллергические тесты были проведены пациентке через три месяца. Кожный прик-тест показал положительную реакцию в виде папулы диметром 5 мм на преднизолон и метилпреднизолон, реакция на дексаметазон и гидрокортизон — отрицательная (таблица 1). Из-за возможной перекрестной реакции на другие кортикостероиды было принято решение отказаться от внутривенного пути введения препаратов. В отделении пациентке с помощью перорального теста была подобрана оптимальная доза дексаметазона (2,0 мг) и бетаметазона (1,5 мг), для того чтобы можно было назначить кортикостероиды per os в случае необходимости. При этом местных и системных побочных реакций не наблюдалось.
Монотерапия клиндамицином в течение месяца не привела к улучшению зрения. В связи с этим пациентке была проведена витрэктомия с последующим заполнением витреальной полости сбалансированным солевым раствором. ПЦР-анализ стекловидного тела выявил положительный результат на Toxoplasma gondii.
В послеоперационном периоде в левом глазу сохранялись очаги хориоретинита и инфильтраты (рисунок 3), правый глаз — без особенностей. По данным флюоресцентной ангиографии — гиперфлюоресценция интраретинальных воспалительных инфильтратов с височной стороны и очаги рубцевания по ходу нижневисочной ветви центральной вены сетчатки (рисунок 4). Острота зрения для правого глаза сохранялась 1,0; а левого глаза — стала 0,5.
Обсуждение анафилаксии
Первый случай анафилактической реакции на внутривенное введение кортикостероидов был описан в 1974 году у пациента с острым приступом бронхиальной астмы, которому ввели метилпреднизолон и гидрокортизон [1]. Из данных литературы известно почти о сорока случаях аллергической реакции в ответ на системное введение кортизона [2, 3]. Приведенный клинический пример впервые описывает случай анафилактической реакции на внутривенное введение преднизолона у пациентки с токсоплазмозной окулопатией. При развитии тяжелой системной реакции на внутривенное введение кортикостероидов следует провести аллергопробы на все самые часто применяемые кортикостероиды, а также на все компоненты вводимых препаратов. С одной стороны, это позволит выяснить причину анафилактической реакции, а с другой стороны — выбрать те кортикостероиды, которые можно будет назначить пациенту в случае необходимости.
В литературе описано несколько случаев летального исхода после внутривенного введения кортикостероидов. Однако связь между кортикостероидами и смертью можно предположить только на основе хронологической последовательности событий [4, 5]. У пациентки, которая попала под наблюдение авторов данной статьи, проявились типичные признаки анафилактического шока, описанные еще в нескольких публикациях [6]. Однако, лихорадка не характерна для анафилаксии. Поскольку у пациентки кроме токсоплазмозной окулопатии не было каких‑либо других сопутствующих инфекций, можно заключить, что врачи наблюдали тот редкий случай, когда лихорадка была составляющей частью анафилактической реакции.
В одном из эпидемиологических исследований при проведении эпикутанного теста положительный результат на кортикостероиды был выявлен у 61 из 2073 пациентов (2,9 %) [7]. В другом исследовании, проведенном Alexiou и соавт. [6], у 3 из 300 пациентов (1 %) возникла анафилактическая реакция на преднизолона гидрогенсукцинат, введенный внутривенно в дозе 1000 мг/сут.
В описываемом клиническом случае пациентке были проведены прик-тесты на различные глюкокортикоиды. Прик-тест выполнялся посредством укола специальным ланцетом для каждого аллергена в кожу предплечья. Кожная реакция в области укола через 24 часа в виде папулы диаметром 5 мм на преднизолон и метилпреднизолон расценивалась как положительная. Поскольку препарат преднизолона гидрогенсукцинат выпускается в стеклянных ампулах и не содержит вспомогательных веществ, необходимости проводить дополнительные аллергопробы не было. Однако если бы в растворе присутствовали, например, криоконсерванты, в этом случае с ними также нужно было бы провести кожно-аллергические пробы. Внутрикожные пробы пациентке не проводились из‑за возможности развития тяжелых осложнений. Эпикутанные тесты были отрицательны для всех исследуемых глюкокортикоидов. Нужно отметить, что эпикутанный тест в большей степени показателен для реакции гиперчувствительности замедленного типа. Аллергические реакции к системным кортикостероидам чаще всего относятся к гиперчувствительности немедленного типа (гиперчувствительность I типа) [8]. В данном клиническом примере у пациентки проявилась гиперчувствительность I типа, которую можно было подтвердить прик-тестом.
Чаще всего выявить специфические сывороточные IgE к кортикостероидам не удается [6], однако в нескольких работах авторам удавалось их обнаружить [9–11].
Обсуждение токсоплазмозной окулопатии
Токсоплазмозная окулопатия может привести к серьезным последствиям — снижению зрения, поражению макулярной зоны, атрофии зрительного нерва, помутнению хрусталика [12]. Предыдущие исследования показали эффективность выполнения витрэктомии у пациентов с токсоплазмозной окулопатией [13]. Действительно, в приведенном примере у пациентки после витрэктомии острота зрения повысилась. Еще одним плюсом операции можно считать возможность проведения ПЦР-анализа образца стекловидного тела. Это позволило точно установить диагноз, а не основываться только на клинических симптомах заболевания.
Наиболее часто для терапии окулярного токсоплазмоза назначают комбинацию одновременно пириметамина, сульфадиазина и глюкокортикоидов [14]. Последние эффективны в уменьшении воспалительной реакции. В качестве альтернативной схемы лечения для снижения воспаления можно использовать интравитреально триамцинолон или дексаметазон. Комбинация пириметамина, сульфадиазина и преднизолона приводит к более выраженным системным побочным эффектам, чем интравитреальная инъекция клиндамицина и дексаметазона [15]. В случае с установленной аллергией на преднизолон можно проводить интравитреальные инъекции другими кортикостероидами, например дексаметазоном, при условии, что исключена аллергическая реакция.
Заключение
Приведенный клинический пример демонстрирует возможность возникновения анафилактической реакции в ответ на лечение кортикостероидами у пациентов с увеитами или другими воспалительными заболеваниями глаз. В тех случаях, когда обнаруживается аллергическая реакция на определенный глюкокортикостероид, следует провести все необходимые тесты, чтобы определить, какие именно компоненты являются аллергеном для пациента, а также выяснить, какие глюкокортикостероиды будут безопасны для проведения последующего лечения.
26 февраля 2016
Текст: Тамара Тыринова (перевод)
Выпуск: №146, март 2016 ВрачИсточник: jmedicalcasereports.com
2862 просмотров
2862 просмотров
Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
зарегистрированным пользователям