Клинический случай: аппендицит слева

46‑летнего мужчину привезли в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в левой части живота, которая продолжалась уже 4 дня. Кроме этого, у пациента была низкая температура и его тошнило. В анамнезе — плохо контролируемый инсулинопотребный сахарный диабет и дислипидемия. Операций на органах брюшной полости мужчине до этого не делали.

Предыстория и анализы

За два месяца до поступления пациент сдавал анализы, которые показали повышенный уровень сывороточного гликированного гемоглобина A1C (10,7 % при референсных значениях 4,8–5,9 %). Такие результаты говорили о недостаточно компенсированном течении сахарного диабета. Липидный профиль существенно отличался от нормы за счет повышенного общего холестерина и «вредных» липопротеинов низкой плотности.

На момент поступления пациент принимал аторвастатин (40 мг перорально в день) и подкожные инъекции инсулина короткого и длительного действия дважды в день.

Осмотр показал болезненность в левом нижнем квадранте живота и защитное напряжение мышц при пальпации.

В общем и биохимическом анализе крови:

• лейкоцитоз — 18,1 × 10⁹ клеток/л (норма 4–9 × 10⁹) со сдвигом формулы влево
• повышенный уровень глюкозы в сыворотке — до 10 ммоль/л
  (норма 4,1–5,9 ммоль/л)
• повышенный уровень азота мочевины крови (BUN) и креатинина
• электролиты сыворотки в норме

В общем анализе мочи:

• альбумин ++
• глюкоза +
• кетоны +
• билирубин +
• гиалиновые цилиндры

Состояние пациента и данные анализов указывали на острый воспалительный процесс в брюшной полости, влияющий на общее состояние и усугубляющий течение диабета. Из-за локализации боли с левой стороны живота врачи в первую очередь заподозрили воспаление дивертикула толстой кишки.

Диагностический поиск

Для уточнения диагноза в отделении неотложной помощи провели рентген-диагностику брюшной полости. На снимках отмечены множественные расширенные петли тонкой кишки с уровнями воздуха и жидкости («чаши Клойбера») в правой половине живота (стрелки на рис. 1). Это с большой долей вероятности свидетельствовало о кишечной непроходимости. Также чаши Клойбера могли быть нетипичным признаком острого аппендицита. Пневмоперитонеума (воздуха в брюшной полости) не наблюдалось.

Для дальнейшей диагностики врачи провели КТ брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием. Таким образом удалось визуализировать большую часть тонкой кишки, расположенную в правой части живота, а также слепую кишку, которая нетипичным образом была расположена в левой средней части живота пациента. Напомним, что обычное расположение слепой кишки — правая подвздошная область. Кроме того, ориентация верхних брыжеечных сосудов отличалась от нормальной. Признаков заворота кишок, которые могли бы вызвать кишечную непроходимость с соответствующей рентгенологической картиной, на снимках не было. Зато врачи обнаружили расширенную трубчатую структуру со слепым концом (аппендикс), сформировавшуюся в слепой кишке в левом среднем квадранте живота (стрелки на рисунках 2А, 2В), а также выраженный отек прилегающей жировой ткани. Это указывало на развитие острого аппендицита.

Рисунок 2. КТ брюшной полости: атипичный острый аппендицит. Осевая спиральная КТ с пероральным и внутривенным контрастом (А) и многоплоскостной реконструкцией (В) демонстрирует расширенный аппендикс в левой средней части живота (стрелки) с прилегающей прядью жира

Лечение

Инфузионную терапию врачи начали прямо в отделении неотложной помощи, внутривенно вводя больному Рингер-лактат (125 см3/час). После анализа данных КТ пациента отвезли в операционную для лапароскопической аппендэктомии. В ходе операции подтвердился предварительный диагноз — аппендикс был уже перфорирован. При патологическом исследовании иссеченного отростка доктора выставили окончательный диагноз острого гангренозного аппендицита с перфорацией. Хирургическую коррекцию аномального расположения кишечника (мальротации) проводить не стали.

Послеоперационное лечение пациента протекало без осложнений. Мужчине 5 дней внутривенно вводили цефокситин (1000 мг каждые 6 часов), а затем он амбулаторно принимал левофлоксацин (500 мг в день) в течение двух недель.

Легко перепутать

Аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание, диагностируемое в отделении неотложной помощи. Типичный симптом аппендицита — боль в животе, постепенно локализующаяся в правой подвздошной области. По сравнению с аппендицитом, мальротация кишечника — редкое состояние. В зависимости от расположения слепой кишки и аппендикса, пациенты с острым аппендицитом и мальротацией могут демонстрировать атипичную картину аппендицита с левосторонними болями в животе. Диагностически левосторонняя боль в животе чаще всего свидетельствует о возможном дивертикулите, создавая диагностическую дилемму для врачей.

Дилемма усугубляется еще и тем, что дивертикулит, ранее встречавшийся в основном у пожилых людей, становится всё более распространенным среди молодых пациентов [1] и сегодня имеет иной демографический и клинический характер [2]. Особенно трудная диагностическая задача встает перед клиницистом, который принимает пациента среднего возраста с «острым животом» и левосторонним болевым синдромом.

В представленном случае врачи даже не подозревали аппендицит до проведения КТ, благодаря которой была выявлена кишечная мальротация, в свою очередь определившая необычную клиническую картину аппендицита. Пороки развития кишечника возникают из‑за нарушения вращения кишки вокруг верхней брыжеечной артерии на 5–10 неделе внутриутробного периода [3]. Кишечная мальротация часто ассоциируется с другими врожденными аномалиями, но в большинстве случаев является изолированной случайной находкой у взрослых.

Картина мальротации

Пороки развития кишечной трубки проявляются в течение первого месяца жизни приблизительно у 60 % пациентов, у 20 % — между 1‑м и 12‑м месяцами. Классическая симптоматика — желчная рвота, обусловленная дуоденальной непроходимостью. Незавершённый поворот кишечника встречается у 1 из 500 живорожденных (0,2 %) [3, 4]. Данные получены на основании серии вскрытий, ретроспективных обзоров [5] и проспективных исследований с бариевой клизмой [6]. Истинную заболеваемость взрослых с бессимптомной мальротацией до сих пор трудно оценить точно.

Обычно у взрослых мальротация кишечника проявляет себя острой ишемией участка кишечника, непроходимостью из‑за заворота кишок или же хронической болью в животе. Необходимость хирургического вмешательства при случайно обнаруженных мальротациях у бессимптомных пациентов старше 1–2 лет остается спорным вопросом [5, 7]. Даже у пациентов, которым проводят операцию Ледда, слепая кишка с аппендиксом всё равно оказываются в нетипичном месте, поэтому впоследствии им, как правило, делают аппендэктомию.

В описанном выше случае мальротацию случайно обнаружили у взрослого пациента с «острым животом», что вызвало затруднения в постановке диагноза. Другие случаи аппендицита у взрослых или подростков при мальротации кишечника были описаны ранее [4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Предварительный диагноз часто ставился неправильно или с задержкой. В некоторых из описанных случаев диагноз острого аппендицита врачи выносили на основании КТ брюшной полости, но затем им приходилось проводить дополнительные исследования верхних или нижних отделов ЖКТ для подтверждения диагноза и уточнения характера мальротации до хирургического вмешательства.

По материалам: Left-sided appendicitis in a patient with congenital gastrointestinal malrotation: a case report. Frank J. Welte, Mario Grosso. Journal of Medical Case Reports 2007 1:92 https://doi.org/10.1186/1752‑1947‑1‑92