Диффузное альвеолярное кровотечение

В отделение интенсивной терапии поступила женщина с тяжелой дыхательной недостаточностью

Автор перевода: Александра Варшал

По материалам: Wegener’s granulomatosis in a middle-aged woman presenting

with dyspnea, rash, hemoptysis and recurrent eye complaints: a case report

Jose Cardenas-Garcia, Dimitrios Farmakiotis, Berta-Paola Baldovino and Peter Kim,

Journal of Medical Case Reports 2012, 6: 335

Источник: www.jmedicalcasereports.com

Женщина 51 года поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на прогрессивно увеличивающиеся одышку и продуктивный кашель. В анамнезе носовое кровотечение и два эпизода кровохарканья. За последние полгода она неоднократно поступала в отделение неотложной помощи и в стационар с симптомами инфекции верхних дыхательных путей и умеренным синуситом, заложенностью носа, и однажды — с носовым кровотечением; кроме того, она обращалась к офтальмологу по поводу двухсторонней инъецированности склер и серозного отделяемого из глаз. За четыре дня до госпитализации был диагностирован склерит. Тем временем она вновь обратилась в клинику с высыпаниями на туловище и ногах, болезненным изъязвлением на губах, мигрирующией полиартралгией и отечностью пальцев рук.

Ранее у пациентки не было каких‑либо хронических заболеваний, также она сообщила, что не подвержена вредным привычкам и не принимает лекарства.

Высокий уровень гипоксии и дыхательной недостаточности стал причиной ее перевода в отделение интенсивной терапии. При осмотре отмечены: тахипноэ и вовлеченность дополнительной дыхательной мускулатуры в дыхательный акт, двухсторонняя инъецированность склер, расширенные сосуды слизистой носа с небольшим изъязвлением в правом носовом ходу, несколько пузырьков и язв на нижней губе (высыпания простого герпеса herpes simplex) и одна язва на правой нёбной дужке. При осмотре кожных покровов обнаружена пурпура в нижней части живота и на бедрах. Кроме того, у нее был симметричный билатеральный артрит метакарпальных и проксимальных межфаланговых суставов. При аускультации легких выявлены двухсторонние мелкопузырчатые влажные хрипы. Других отклонений при осмотре не обнаружено.

Тяжелую гипоксию (Po2 = 50 мм рт. ст. при Fio2 = 100 %) не удалось скорректировать вентиляцией легких с двухфазным положительным давлением, поэтому была проведена эндотрахеальная интубация.

По данным лабораторных исследований, у пациентки развилась микроцитарная анемия (Hb за месяц упал с 132 г/л до 104 г/л) с умеренным тромбоцитозом (600 000 на мкл), СОЭ была 100 мм/час. Зафиксирован умеренный подъем трансаминаз; азот мочевины крови и креатинин были в норме. В ОАМ — микрогематурия и массивная протеинурия (>3 г/л), цилиндров нет.

При амбулаторно проведенной рентгенографии грудной клетки за 4 дня до госпитализации выявлена двухсторонняя альвеолярная инфильтрация (рисунок 1А). Повторный снимок в отделении неотложной терапии показал существенное ухудшение, соответствующее диффузному альвеолярному кровотечению (рисунок 1B). Антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор были отрицательными, антинейтрофильные цитоплазматические антитела с цитоплазматическим типом свечения (ц-АНЦА) — положительные, их уровень составил 59 ед/мл. АНЦА с перинуклеарным типом свечения (п-АНЦА) и антитела к базальной мембране клубочков отрицательны.

Важную роль в патогенезе васкулитов играют антинейтрофильные цитоплазматические антитела (AНЦА). При исследовании иммунофлюоресцентным методом в гpанулоцитах различают два типа флюоpесценции: классический цитоплазматический — ц-АНЦА, считающийся высокоспецифичным для гранулематоза Вегенера, и пеpинуклеаpный п-АНЦА — который обычно наблюдается при микроскопическом полиангиите, синдроме Чарджа-Стросса, но может также определяться при различных других, в основном аутоиммунных состояниях, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, пурпура Шенлейн-Геноха и хронические воспалительные заболевания кишечника.

М. В. Шумихина. Редкие заболевания в педиатрии, ассоциированные с легочно-почечным синдромом. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения, вып. 7., М, 2007 год.

Анализ бронхоальвеолярного лаважа подтвердил альвеолярное кровотечение. Посев лаважа дал рост метициллин-резистентного золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus), хотя двукратный посев крови был стерильным. Эндоскопия носовых ходов показала наличие некротически измененного участка слизистой на левой латеральной стенке и область небольшого изъязвления на носовой перегородке справа. Биопсия этих образований выявила только неспецифические признаки острого и хронического воспалительного процесса и подтвердила изъязвление и некроз.

Диагностика

Диффузное альвеолярное кровотечение — жизнеугрожающее состояние, которое чаще всего вызвано аутоиммунным капиляритом, инфекцией или побочным действием лекарственных препаратов [1]. В описанном случае у больной в течение месяца прогрессировала симптоматика мультисистемного поражения и нарастали СОЭ, анемия и тромбоцитоз, что очень характерно для системных васкулитов. Дифференциальный диагноз включал гранулематоз Вегенера (ГВ), микроскопический полиангиит, синдром Чарджа-Стросса и Гудпасчера (более характерный для мужчин), а также системную красную волчанку и, наименее вероятно, болезнь Бехчета [2].

Гранулематоз Вегенера — системный васкулит, поражающий сосуды среднего и малого калибра, при котором обнаруживают антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА). Манифестирует заболевание чаще всего с поражения ЛОР-органов и верхних дыхательных путей, в дальнейшем страдают легкие и/или почки.

Совокупная клиническая картина: положительные ц-АНЦА и отрицательные п-АНЦА, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и антитела к базальной мембране клубочков — определила диагноз — гранулематоз Вегенера [1, 2]. У пациентки присутствовали типичные симптомы манифестации ГВ: синусит (у 51 % заболевших), заложенность носа и носовое кровотечение (36 %), конъюнктивит с последующим эписклеритом (5 % и 6 % заболевших), выраженный артрит (32 %) и пурпура (13 %) [3].

Диффузное легочное кровотечение могло бы быть следствием септического васкулита [1], однако первичная бактериальная, вирусная или микозная пневмония не могли бы объяснить всех наблюдаемых у пациентки симптомов. Инфекция Herpes simplex и носительство Staphyloccocus aureus были связаны с обострением системного васкулита [3, 5].

Изредка диффузное легочное кровотечение может быть первым проявлением ГВ [2, 4]. На сегодняшний день описано около 40 подобных случаев [2]. Обычно при ГВ наблюдается тяжелое поражение почек, что служит самой частой причиной смерти пациентов [1–3], однако в описанном случае почечная функция оставалась сохранной. Массивная протеинурия и микрогематурия с большой вероятностью были вызваны гломерулонефритом, ассоциированным с ГВ, хотя характерных для этой патологии эритроцитарных цилиндров не было [4]. Результаты биопсии слизистой носовой полости не имели диагностической ценности, возможно, из‑за хронической воспалительной реакции в тканях.

Микроскопический полиангиит — системный некротизирующий васкулит, клинически и гистологически характеризующийся вовлечением мелких сосудов, протекающий без образования гранулем и ассоциированный с сегментарным некротизирующим гломерулонефритом.

Синдром Чарджа-Стросса — эозинофильное, гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, часто сочетающийся с астмой и эозинофилией.

Синдром Гудпасчера возникает в результате выработки организмом аутоантител, главным образом к базальным мембранам клубочковых капилляров почек и альвеол легких, и проявляется клиникой гломерулонефрита в сочетании с легочным кровотечением (кровохарканьем).

М. В. Шумихина Редкие заболевания в педиатрии, ассоциированные с легочно-почечным синдромом. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения, вып. 7., М, 2007 год.

Терапия

Высокие дозы кортикостероидов и циклофосфамида — это основа терапии васкулитов, устойчивость болезни к этому сочетанию встречается крайне редко. Обычно назначают внутривенно циклофосфамид (от 0,5 г/м2 до 1,0 г/м2) и пульс-терапию метилпреднизолоном (по 1 г внутривенно, 3 дня), затем переходят на пероральные стероиды в высокой дозировке. Курс циклофосфамида проводят повторно через четыре недели. В описанном случае к тому же на второй день начат пятидневный курс плазмафереза, поскольку в нескольких клиниках данная процедура успешно применялась при фульминантных состояниях, сопровождавшихся почечной и легочной недостаточностями, которые требовали ИВЛ и диализа, или в первые дни после альвеолярного кровотечения [6]. В описанном случае замена плазмы была обоснована, поскольку гипоксия не купировалась при очень высоких параметрах оксигенации ИВЛ.

Во время госпитализации возникли осложнения: фебрильная нейтропения, бактериемия, вызванная метициллин-резистентным Staphylococcus aureus, и пневмония, вызванная бактериями Pseudomonas. Антибиотики широкого спектра позволили купировать осложнения, экстубировать пациентку и затем перевести в отделение реабилитации.

Есть данные о том, что терапия триметоприм-сульфаметоксазолом может уменьшить вероятность рецидива ГВ [7], поскольку антибиотик будет предохранять от бактериальной инфекции и, таким образом, не даст развиться патологическому каскаду иммунных реакций [8]. Триметоприм-сульфаметоксазол можно начинать применять в самом начале болезни и у некоторых пациентов с нетяжелыми генерализованными формами ГВ [9]. В описанном случае антибиотик был назначен при выписке для профилактики пневмоцистной пневмонии [10].

Заключение

Врачи должны быть настороже и в случае поражения лор-органов, суставов, почек, глаз и легких обязательно учитывать вероятность возникновения системных васкулитов и включать гранулематоз Вегенера в круг дифференциальной диагностики.

Пациентка дала письменное согласие на публикацию своего случая. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала (JOURNAL OF MEDICAL CASE REPORTS).

Gomez-Roman JJ: Diffuse alveolar hemorrhage. Arch Bronconeumol 2008, 44:428–436.
Tattersfield AE, Schwarz MI, Brown KK: Small vessel vasculitis of the lung. Thorax 2000, 55:502–510.
Langford CA, Fauci AS: Chapter 319. The Vasculitis Syndromes.In Harrison»s Principles of Internal Medicine. Edited by Fauci AS, Braunwald E,Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J.;
Sanchez-Masiques J, Ettensohn DB: Alveolar hemorrhage in Wegener's granulomatosis. Am J Med Sci 1989, 297:390–393.
Popa ER, Tervaert JW: The relation betweenStaphylococcus aureusand Wegener's granulomatosis: current knowledge and future directions. Intern Med 2003, 42:771–780.
Semple D, Keogh J, Forni L, Venn R: Clinical review: Vasculitis on the intensive care unit — part 2: treatment and prognosis. Crit Care 2005, 9:193–197.
Stegeman CA, Tervaert JW, de Jong PE, Kallenberg CG: Dutch Co-Trimoxazole Wegener Study Group. N Engl J Med 1996, 335:16–20.
Ohtake T, Kobayashi S, Honjou Y, Shirai T, Takayanagi S, Tohyama K, Tokura Y, Kimura M: Generalized Wegener»s granulomatosis responding to sulfamethoxazole-trimethoprim monotherapy. Intern Med 2001, 40:666–670.
Zycinska K, Wardyn KA, Zielonka TM, Krupa R, Lukas W: Co-trimoxazole and prevention of relapses of PR3‑ANCA positive vasculitis with pulmonary involvement. Eur J Med Res 2009, 14:265–267.
Chung JB, Armstrong K, Schwartz JS, Albert D: Cost effectiveness of prophylaxis against Pneumocystis cariniipneumonia in patients with Wegener's granulomatosis undergoing immunosuppressive therapy. Arthritis Rheum 2000, 43:1841–1848.