Эпикардит, симулирующий опухолевый процесс

Пожилой мужчина был госпитализирован в стационар с жалобами на слабость и головокружение

Автор перевода: Александра Варшал

По материалам: Nonconstrictive epicarditis mimicking a cardiac mass in a 71-year-old Caucasian man: a case report and review of the literature

Asa Margolis, Andrew Emmerman, Mario Rascon and Saima Chaudhryo,

Journal of Medical Case Reports 2009, 3: 2

Источник: www.jmedicalcasereports.com

Пациент 71 года в течение пяти недель испытывал повышенную утомляемость и в последний день перед госпитализацией — головокружение. В анамнезе сахарный диабет второго типа, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, экссудативный перикардит (восемь месяцев назад) и гипотиреоз.

При осмотре: температура тела нормальная, АД — 140/90 мм рт. ст., пульс аритмичный, 102 удара в минуту, ЧДД — 16 в минуту. Парадоксального пульса нет. Конъюнктива бледная, нет пальпируемых лимфоузлов в области головы и шеи, набухания и шума в югулярных венах. При аускультации легких выявлены немногочисленные рассеянные сухие хрипы. При аускультации сердца дополнительные тоны и шумы отсутствовали. Иные патологические симптомы не выявлены.

На ЭКГ зафиксированы фибрилляция предсердий с быстрым ответом желудочков и низкий вольтаж комплекса QRS. Рентгенография грудной клетки выявила минимальный плевральный выпот, кардиомегалию; инфильтратов и каких‑либо других образований обнаружено не было.

Данные лабораторных исследований: лейкоциты — 12,9*109/л, с нормальной формулой, Hb — 72 г/л, Ht — 23,4 %, тромбоциты — 387*109/л. Эритроцитарные индексы указывали на микроцитоз, а биохимическое исследование выявило железодефицитную анемию. Печеночные ферменты были в норме. ЛДГ — 167 Ед/л (норма).

Пациенту была перелита эритромасса и назначено эндоскопическое исследование ЖКТ с диагностической целью. ФГДС выявила образование в кардиальном отделе желудка и три язвы желудка без кровотечения. Эндоскопическое ультразвуковое исследование образования определило его размеры (30×17 мм), структуру (полиповидная) и степень проникновения (слизистая и подслизистая). Биопсия определила аденокарциному желудка со стадией T1N0M0, Helicobacter pylori — отрицательную.

Пациенту провели двухмерную эхокардиограмму, чтобы оценить динамику выпота в перикард восьмимесячной давности. При этом выявлено образование 20×27 мм, связанное с правым предсердием. Были назначены дополнительные процедуры для уточнения диагноза. Трансэзофагеальная эхокардиограмма показала два эхоплотных образования: одно, хорошо очерченное площадью 5,7 кв. см, — внутри стенки правого предсердия, второе — 16 кв. см — в области атриовентрикулярной бороздки (рисунок 1). КТ с контрастированием грудной клетки, брюшной полости и малого таза не выявила метастазов, но на томограмме виден объемный перикардиальный выпот без утолщения перикарда и дефект заполнения 26×21 мм в правом предсердии (рисунок 2). Во время МРТ сердца обнаружено гомогенное образование вдоль латеральной стенки правого предсердия. Позитронно-эмиссионная томография определила в сердце область с повышенным метаболизмом там же, где были выявлены образования при КТ.

Чтобы определить природу образований в сердце, пациенту провели биопсию через отверстие в перикарде при переднелатеральной торакотомии. Париетальный листок перикарда выглядел здоровым. Осмотр выявил несколько узлов на поверхностях правого предсердия, верхней и нижней полых вен. Утолщения перикарда и признаков констрикции сердца не было. Из полости перикарда откачено 200 мл желтоватой жидкости, которая не содержала опухолевых клеток; в ней содержались редкие доброкачественные мезотелиальные клетки, клетки воспаления и белковые обломки. Посевы на вирусы, бактерии и микобактерии не дали роста. Биопсия подтвердила нормальное строение париетального перикарда и миокарда. Висцеральный листок перикарда имел лимфоплазмоцитарную инфильтрацию, что позволило диагностировать эпикардит (рисунок 3). Затем была проведена частичная резекция желудка с удалением аденокарциномы. Послеоперационный период осложнился инфекцией, пациент три месяца провел в отделении интенсивной терапии и умер от сепсиса. Симптомы эпикардита и констрикции сердечной мышцы отсутствовали, поэтому повторных исследований сердца не проводили.

Дифференциальную диагностику проводили между первичной аденокарциномой с метастазами в сердце и двумя независимыми неопластическими процессами (в сердце и желудке).

Обсуждение

Изолированный эпикардит (воспаление висцерального листка перикарда) возникает крайне редко. Чаще всего эпикардит развивается одновременно с воспалением париетального листка перикарда, что сопровождается констриктивной симптоматикой. В описанном случае примечательны несколько редких проявлений эпикардита:

не было вовлечения париетального перикарда;
заболевание протекало без констрикции сердечной мышцы;
эпикардит выглядел как опухоль сердца;
заболевание было ассоциировано с аденокарциномой.

Burchell [1] и Edwards [2] впервые описали связь перикардиального выпота и констриктивного перикардита в 1954 году. С тех пор были описаны случаи эпикардита при различных патологических состояниях (таблица 1) [3–11]. Подострый экссудативный констриктивный эпикардит переходит в хронический констриктивный без выпота, и в конечном счете может осложниться миокардитом [4]. История данного пациента — первый описанный случай асимптоматического течения эпикардита без вовлечения париетального листка перикарда. Ранее описаны только два случая изолированного эпикардита, но оба протекали с выраженной клинической картиной, в том числе симптомами констрикции миокарда. В этих случаях у пациентов макро- и микроскопически париетальный листок перикарда был нормальным (таблица 1). Существует большая вероятность, что асимптоматический эпикардит возникает у пациентов чаще, чем регистрируется. Впрочем, работ о посмертных случайных находках измененного эпикарда нет.

Описанный случай демонстрирует необходимость биопсии сердца для проведения дифференциальной диагностики образований. Несмотря на отсутствие метастазов по данным лучевых методов исследования, необходимо было исключить метастатическое поражение сердца или независимый онкопроцесс.

Ряд исследований указывает на инфекционную (вирусную, бактериальную и туберкулезную) природу эпикардитов, однако во многих случаях причину установить не удается. Эпикардиты не описывают в рамках каких бы то ни было паранеопластических процессов, но несколько сообщений о паранеопластических синдромах при аденокарциноме желудка встречается. Возможно, в описанном случае аденокарцинома желудка создала «воспалительную готовность», которая реализовалась в локализованном эпикардите, симулировавшим опухолевый процесс. Биологический механизм при этом может быть сходен с другими паранеопластическими процессами, которые запускаются выработкой ИЛ-6 и факторами роста клеток опухоли [12]. Рак желудка редко сопровождается паранеоплазиями, задокументированы системные проявления, включая дерматомиозит [13]. Кроме того, показана связь рака желудка с паранеопластической дегенерацией мозга [14], пальмарным фасциитом и полиартритом [15].

Заключение

Описанный случай позволяет сделать несколько важных выводов относительно течения эпикардита:

оно может быть бессимптомным, без вовлечения париетального перикарда;
заболевание может симулировать опухолевый процесс;
его диагностика требует проведения биопсии;
вероятна паранеопластическая природа возникновения эпикардита, что до сих пор не описано в литературе и должно стать предметом будущих исследований.

Лечение эпикардита после верификации диагноза следует проводить дифференцированно, основываясь на имеющихся симптомах и сопутствующей патологии. При развитии констрикции миокарда необходимо определить, результатом воспаления какого листка перикарда стала констрикция: париетального и/или висцерального. Затем следует удаление этого слоя перикарда.

Родственники пациента дали письменное согласие на публикацию случая. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала (JOURNAL OF MEDICAL CASE REPORTS).

1.Burchell HB: Problems in the recognition and treatment of pericarditis. J Lancet 1954, 74 (12): 465–470.

2. Edwards JE: An atlas of acquired diseases of the heart and great vessels. Volume 1. London and Philadelphia: WB Saunders & Co; 1961: 436–441.

3. Dalvi BV, Bisne VV, Khandeparkar S: Localized epicarditis mimicking a cardiac tumor. Chest 1990, 98: 758–759.

4. Rasaretnam R, Chanmugam D: Subacute effusive constrictive epicarditis. Br Heart J 1980, 44: 44–48.

5. Ha JW, Chang BC, Choi BW, Chung N, Shin WH, Cho SY, Kim SS: Constrictive epicarditis as an unusual cause of constrictive physiology. Circulation 2005, 111: 365–366.

6. Cooper DK, Sturridge MF: Constrictive epicarditis following Coxsackie virus infection. Thorax 1976, 31: 472–474.

7. Castellanos A, Mercado H, Traggis DG, Altman DH: Successful surgical treatment of constrictive epicarditis in a ten-month-old infant: a case report. Acta Cardiol 1969, 24 (6):633–644.

8. Chou TM, Jue J, Merrick SH, Schiller NB, Foster E: Effusive constrictive epicarditis and atrial septal defect. AM Heart J 1993, 125: 1193–1195.

9. Walsh TJ, Baughman KL, Gardner TJ, Bulkley BH: Constrictive epicarditis as a cause of delayed or absent response to pericardiectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1982, 83 (1): 126–132.

10. Wilson DR, Lenkei SC, Paterson JF: Acute constrictive epicarditis following Infectious Mononucleosis; case report. Circulation 1961, 23:257–260.

11. Stolberg HO, Molnes RB: Constrictive epicarditis and hemopericardium. J Can Assoc Radiol 1962, 13: 86–94.

12. Algun E, Alici S, Topal C, Ugras S, Erkoc R, Sakarya ME, Ozbey N: Coexistence of subacute thyroiditis and renal cell carcinoma: a paraneoplastic syndrome. CMAJ 2003, 168: 985–986.

13. Dhungel S, Chalise SN, Kandel S, Shrestha B, Paudel B: Dysphagia as a presenting symptom in a case of dermatomyositis and occult gastric malignancy. Nepal Med Coll J 2005, 7: 77–80.

14. Meglic B, Graus F, Grad A: Anti-Yo-associated paraneoplastic cerebellar degeneration in a man with gastric adenocarcinoma. J Neurol Sci 2001, 185: 135–138.

15. Enomoto M, Takemura H, Suzuki M, Yuhara T, Akama T, Yamane K, Sumida T: Palmar fasciitis and polyarthritis associated with gastric carcinoma: complete resolution after total gastrectomy. Intern Med 2000, 39:685–686.

3 марта 2014

Выпуск: №126, март 2014

3856 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментировать