Гвозди в голове: серия случаев

По материалам: Nail gun injuries to the head with minimal neurological consequences: a case series
Makoshi Z., AlKherayf F., Da Silva V., Lesiuk H.
Journal of Medical Case Reports 2016, 10:58
Источник: jmedicalcasereports.biomedcentral.com

Случай 1

Тридцатитрехлетний мужчина, правша, поступил в нейрохирургическое отделение с проникающими ранениями головы. В анамнезе — тяжелая депрессия. При поступлении: в сознании, возбужден, со слов, с целью суицида выстрелил себе из пневматического гвоздезабивного пистолета по пять раз в голову с правой и левой стороны. При неврологическом обследовании обнаружено поражение левых VI, VIII, XI и XII черепно-мозговых нервов, небольшое снижение силы конечностей левой половины тела. Визуально определялись только восемь гвоздей, при проведении КТ и КТ-ангиографического исследования (рис. 1) выявлены десять инородных тел в височно-теменно-затылочных областях, по пять с каждой стороны, признаков значительного повреждения сосудов не было. Пациенту было незамедлительно проведено хирургическое удаление инородных предметов (рис. 2а). В послеоперационном периоде неврологических нарушений не наблюдалось. Нейропсихологическое обследование выявило когнитивное расстройство по степени тяжести ближе к тяжелому, с улучшением через три месяца, счет по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA) составил 26/30.

Рис. 1. А) КТ головы при поступлении. В) КТ трехмерная реконструкция. Обнаружены десять гвоздей в височно-теменно-затылочных областях с обеих сторон, по пять с каждой стороны. Признаков повреждения крупных сосудов и внутричерепного кровотечения нет. С, D) Контрольная КТ в аксиальной проекции. Видны множественные очаги паренхиматозных и субарахноидальных кровоизлияний в левой теменной и правой лобно-височно-теменной областях. Отмечается несколько мелких кальцинированных фрагментов по всей левой теменной области, которые, вероятно, представляют собой осколки кости, занесенные в вещество мозга во время ранения, и которые были недоступны для наблюдения в предоперационном периоде из‑за металлических артефактов.

Рис. 2. А) Случай 1. Девять из десяти извлеченных из головы пациента гвоздей. Десятый гвоздь был направлен на бактериологическое исследование. В) Случай 2. Трехдюймовые (7,62 см) гвозди, извлеченные в ходе операции.

Случай 2

Пятидесятиоднолетний мужчина с алкогольной зависимостью поступил в отделение неотложной хирургии с двусторонним проникающим ранением височных областей, нанесенным с целью суицида гвоздезабивным пистолетом (7,62 см гвозди) (рис. 2b). При поступлении счет по шкале комы Глазго составлял 8/15, однако быстро снизился до 6. Пациент был интубирован. При КТ и церебральной ангиографии (рис. 3) описаны два гвоздя, перфорирующих свод черепа с каждой стороны, признаков экстравазации контрастного препарата или прямого повреждения сосудов не было. После операции отмечалось неуверенное и агрессивное поведение, полностью регрессировавшее в течение нескольких дней. При нейропсихологическом обследовании обнаружены нарушения внимания, памяти и исполнительных функций. При повторном обследовании через 5 месяцев было отмечено улучшение, однако сохранялись умеренные когнитивные нарушения (счет по MoCA составил 20 + 1/30), при этом некоторые из этих нарушений, вероятно, были преморбидными.

Рис. 3. А) Рентгенограмма черепа. В) КТ головы, костное окно. Обнаружены два гвоздя, проникающие в свод черепа с двух сторон. КТ-признаки субарахноидального кровоизлияния. С) Церебральная ангиография, трехмерная реконструкция. Видны два гвоздя, горизонтально проникающие в полость черепа в левой и правой височных областях в непосредственной близости от крупных сосудов. Не определяются признаки экстравазации контраста, артериальной окклюзии, стеноза или псевдоаневризмы.

Случай 3

Двадцатидвухлетний мужчина, правша, с шизофренией и психотическими эпизодами в анамнезе, однократно выстрелил себе в голову из гвоздезабивного пистолета. К счастью, относительно короткий — 3,81 см — гвоздь малого диаметра хотя и пробил череп и проник в паренхиму правой лобной доли, не вызвал значительного кровотечения или выраженных клинических проявлений. После поступления в отделение неотложной хирургии пациент оставался в сознании без каких‑либо неврологических симптомов. После проведения КТ без контрастирования (рис. 4) пациенту было проведено оперативное вмешательство. Никаких неврологических изменений в послеоперационном периоде и при обследовании через 5 месяцев не обнаружено.

Рис. 4. КТ головы без контрастирования. А) Мозговое окно. В) Костное окно. Предоперационное исследование; определяется металлический гвоздь, проникающий в правую теменную долю. С) Контрольное исследование. Виден небольшой воздушный карман и небольшая гематома в окружающих тканях на уровне поражения.

Случай 4

Сорокадевятилетний мужчина с помощью гвоздезабивного пистолета нанес себе проникающее ранение полости черепа в области правого уха. Гвоздь пробил отверстие в мочке и погрузился в мягкие ткани по шляпку. По причине низкого счета по шкале комы Глазго пациент был интубирован. Перед седацией проведена оценка неврологического статуса, каких‑либо нарушений не обнаружено. При КТ-исследовании и церебральной ангиографии (рис. 5) описано инородное тело, проходящее через правый поперечный синус, однако экстравазации контрастного вещества или других признаков массивного артериального или венозного кровотечения обнаружено не было. Пациент был прооперирован.

После операции его беспокоила шаткость походки, постепенно регрессировавшая. При проведении контрольной КТ головного мозга через 3–5 месяцев не выявлено признаков кровотечения и областей энцефаломаляции, соответствующих местам повреждений и оперативных вмешательств.

Рис. 5. Церебральная ангиография. А) Мозговая часть правой внутренней сонной артерии. В) Правая позвоночная артерия. Металлическое инородное тело проходит в проекции правого поперечного синуса в месте слияния с правым сигмовидным синусом. Признаков экстравазации контраста или других повреждений сосудов нет. С) Предоперационная КТ головы (костное окно). D) Послеоперационная КТ головы того же пациента. Отмечается небольшое кровоизлияние по ходу раневого канала от правой задней ямки и признаки незначительного внутрижелудочкового кровоизлияния.

Ход операций

Перед оперативным вмешательством всем пациентам начинали антибактериальную терапию и вводили противостолбнячную сыворотку. После лучевых методов исследования и оценки сосудистых повреждений пациентов брили и они поступали в операционную.

После визуального осмотра входного отверстия рассекали кожу и мягкие ткани по направлению к гвоздю и иссекали раневой канал. При обнажении черепа оценивали топографию и характер костных повреждений, проводили краниотомию вокруг каждого гвоздя и крестообразно рассекали твердую мозговую оболочку. Пальцами осторожно удаляли гвоздь, стараясь избежать его движений в тканях мозга. При невозможности уверенно ухватить шляпку гвоздя или значительном сопротивлении для извлечения использовали хирургические щипцы.

После удаления гвоздей в отдельных случаях наблюдалось минимальное кровотечение из мелких сосудов мозговой оболочки, купируемое коагуляцией. Для исключения продолжающегося кровотечения за входным отверстием наблюдали в течение нескольких минут, после чего орошали физиологическим раствором, растворами перекиси водорода и антимикробного препарата. При наличии повреждений на противоположной стороне головы процедуру повторяли.

После извлечения гвозди считали и оценивали их целостность. В первом описанном случае удаление всех инородных предметов подтверждено интраоперационным рентгенологическим исследованием. После подтверждения полного удаления и контроля гемостаза рану ушивали послойно.

В послеоперационном периоде все пациенты рутинно получали в течение недели противоэпилептическое средство фенитоин. Перед операцией профилактического приема противоэпилептических препаратов не проводилось. Всем пациентам проводили компьютерную томографию (КТ) для выявления возможного кровотечения и контроля удаления инородных тел. Гвозди направлялись на бактериологическое исследование.

Обсуждение

Повреждения при работе с гвоздезабивными пистолетами чаще случаются на производстве [1]. Давление воздуха в этих устройствах составляет 5,5–8,4 кг/см2 [2], скорость гвоздя — 100–150 м/с [3]. В экспериментах на трупном материале показано, что при травмах такого рода окружающим тканям передается незначительное количество энергии, и основные повреждения сосредоточены по ходу раневого канала [2].

После нанесения подобной травмы, как правило, болевой синдром незначительный [2]. Пациенты часто остаются в сознании. В целом смертность после таких травм низкая, летальные исходы возможны при сочетанной травме [4] или при ранении крупным предметом, например стальным стержнем [5].

Кровотечение — наиболее распространенное осложнение проникающих ранений головы, нанесенных гвоздезабивным пистолетом [6–9]. Повреждение крупной внутричерепной артерии может привести к серьезному субарахноидальному или внутрижелудочковому кровоизлиянию [10]. При ранениях вен исходы различны. Описан случай выздоровления без каких‑либо неврологических нарушений после удаления гвоздя, повредившего верхний сагиттальный синус [11], при этом в другом случае ранение левого поперечного синуса привело к остаточному правостороннему гемипарезу, несмотря на успешное извлечение инородного тела и заживление стенки синуса [6].

Кроме того, ряд авторов сообщает о развитии аневризм и псевдоаневризм сосудов головного мозга [10, 12–14]. Это осложнение может быть выявлено лучевыми методами обследования как в ближайшее время после операции [14], так и в отдаленном периоде [12]. Ведение таких пациентов согласовывается с нейрохирургом и нейрорадиологом. В зависимости от локализации и размеров аневризмы возможно динамическое наблюдение, хирургическое клипирование или эндоваскулярная эмболизация.

Обследование больных с повреждениями, нанесенными гвоздезабивным пистолетом, включает сбор подробного анамнеза, неврологическое обследование и исключение сочетанной травмы. Если состояние пациента позволяет, следует провести КТ для уточнения количества и расположения инородных тел и ангиографию для оценки сосудистых повреждений.

Хотя подобные ранения иногда относят к «чистым» и ранее сообщалось о случае выздоровления без антибактериальной терапии в пред- и послеоперационном периоде [15], авторы статьи рекомендуют проводить профилактику столбняка и антибиотикопрофилактику у таких пациентов, учитывая высокую частоту инфицирования при других проникающих ранениях головы [16, 17], а также вероятность попадания частиц кожи, фрагментов кости или инородных тел в рану [18].

Хирургическое вмешательство при подобных травмах требует удобного расположения операционного поля и возможности полноценного визуального осмотра. Во избежание дополнительных повреждений следует соблюдать осторожность при удалении инородных тел. После их удаления область вмешательства должна быть тщательно осмотрена на предмет кровотечений, в том числе после орошения жидкостями. По опыту авторов статьи, уверенный захват шляпки гвоздя, необходимый для его аккуратного удаления, может быть достигнут при использовании хирургических щипцов. Интраоперационное лучевое исследование показано при множественных проникающих ранениях для того, чтобы подтвердить удаление всех инородных тел.