Инсульт в 20 лет

По материалам: A Rare Case of Stroke Secondary to Iron Deficiency Anemia in a Young Female Patient

Gopalratnam K., Woodson K. A., Rangunwala J., Sena K., Gupta M.

Case Reports in Medicine. Vol. 2017, Article ID 1684631

Двадцатилетнюю женщину привезли в приемное отделение после ДТП — она была за рулем. Прямо перед аварией у пациентки закружилась голова, стало нечетким зрение, и она ненадолго потеряла сознание. Пассажиры, уверяли, что судорог у нее не было.

Женщина очнулась через несколько минут, при этом сразу хорошо осознавала, где находится, ориентировалась во времени и адекватно отвечала на вопросы. При поступлении жаловалась на несильную боль в груди в месте удара подушкой безопасности, продолжающееся головокружение, нечеткость зрения, светобоязнь, а также некоторую слабость левых конечностей. В анамнезе — меноррагии (обильные кровопотери при менструации, — прим. ред.), иногда сопровождающиеся головокружением и спутанностью сознания; при поступлении каких‑либо кровотечений, в том числе маточного, не было.

Осмотр

При осмотре врачи не обнаружили серьезных физических повреждений. Во время оценки неврологического статуса выяснилось, что левая рука девушки ослабла. Компьютерная томография головного мозга патологических изменений не выявила.

Анализ крови

Ситуация прояснилась после того, как у пациентки взяли кровь. В общем анализе крови врачи обнаружили:

• тяжелую анемию — гемоглобин 58 г/л (норма более 115 г/л);
• увеличение количества тромбоцитов до 564 × 109/л (норма до 380 × 109/л), расцененное как компенсаторный тромбоцитоз;
• увеличение среднего объема эритроцитов: MCV (mean cell volume) — 64 фл
  (норма 81–100 фл);
• повышенное распределение эритроцитов по величине: RDW (red cell distribution width) — 18,2 % (норма 11,6–14,8 %).

Также анализ показал изменения в биохимическом анализе крови:

• железо сыворотки — 3,58 мкмоль/л (норма 9,0–30,4 мкмоль/л);
• общая железосвязывающая способность сыворотки — 85,6 мкмоль/л
  (норма 45–76 мкмоль/л);
• насыщение трансферрина железом — 6 % (норма 15–50 %).

Другие биохимические показатели, включая липидный профиль, креатинин, мочевину и ферритин — оставались в пределах нормы.

Ухудшение

На вторые сутки в стационаре состояние пациентки ухудшилось: температура тела поднялась до субфебрильной, у нее начали путаться мысли, появилась сонливость и частые смены настроения.

Еще одно обследование

Повторное неврологическое обследование показало отрицательную динамику: левая рука пациентки еще больше ослабла, нарушилась координация движений, появилась неустойчивость в позе Ромберга (положение стоя со сдвинутыми вместе стопами, с закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками, — прим. ред.). Анализ спинномозговой жидкости каких‑либо патологических изменений не выявил. Повторная МРТ головного мозга показала очаги негеморрагических инфарктов в долях мозжечка и в левой затылочной доле. При этом не было заметно признаков артериального кровотечения или тромбоза. Результат эхокардиографии также был в пределах нормы.

Затем врачи провели еще более тщательное обследование и не нашли каких‑либо признаков и возможных причин тромбофилии, в том числе дефицита протеинов С и S, системной красной волчанки и дефицита антитромбина III. Не удалось обнаружить также антител к кардиолипину, антиядерных антител, антифосфолипидных антител, мутации фактора V (Лейдена), изменений уровня витамина В12, гомоцистеина и патологических форм гемоглобина.

Лечение

Пациентку лечили двумя основными способами: делали трансфузии эритроцитов и ставили капельницы с препаратами железа. Помимо этого, девушка прошла сопроводительную терапию в течение двух недель. В итоге у нее улучшился неврологический статус и повысился уровень гемоглобина. Лечение железодефицитной анемии (ЖДА) продолжили на амбулаторном этапе.

Статистика по анемии

На долю ЖДА приходится около 50 % всех случаев анемии, этим заболеванием страдает 2–4 % небеременных женщин в возрасте 12–49 лет и до 5 % женщин в постменопаузе [1, 2]. Наиболее частые причины ЖДА: недостаточное поступление железа с пищей, плохая абсорбция железа, кровопотеря.

Причины инсульта

Только 25 % перенесших инсульт людей моложе 65 лет. Основных причин заболевания в этом случае несколько: травмы, кардиологические заболевания с тромбообразованием, злоупотребление психоактивными веществами, а также болезни соединительной ткани и системы крови. При этом в 30 % случаев инсультов у молодых людей точную причину выявить не удается [3].

Связь ЖДА и инсульта

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), связанные с ЖДА, чаще возникают при уже существующих сердечно-сосудистых заболеваниях, в особенности связанных с атеросклеротическим поражением сосудов. ОНМК могут быть обусловлены:

• артериальным или венозным тромбозом из‑за реактивного тромбоцитоза;
• тяжелой гипоксией из‑за недостаточного поступления кислорода. В этом случае инсульт протекает более благоприятно и вызывает обратимый неврологический дефицит [4, 5].

ЖДА чаще служит причиной ОНМК у детей, чем у взрослых. Описана серия случаев, когда у шести детей в возрасте от полугода до полутора лет связанные с ЖДА ишемический инсульт или венозный тромбоз развивались на фоне острых вирусных заболеваний [6]. У взрослых в молодом возрасте подобное состояние наблюдается крайне редко.

Исследователь Пол Экинс с соавторами ранее сообщили о трех случаях тромбоза сонной артерии у женщин 20, 39 и 44 лет, связанного с тяжелой ЖДА на фоне меноррагий [7]. Ученый из Турции Х. З. Батур Каглаян с соавторами также описывали транзиторную ишемическую атаку вследствие тромбоэмболии сонной артерии при тяжелом дефиците железа. Этой же группой исследователей высказано предположение, что вызванные ЖДА микроцитоз и тромбоцитоз ведут к гиперкоагуляции (повышенная свёртываемость крови, — прим. ред.). При этом компенсаторное увеличение скорости кровотока в мозге приводит к повреждению эндотелия (слой клеток на внутренней поверхности сосуда, — прим. ред.) [8]. Сама по себе гипоксия при тяжелой ЖДА также может приводить к инсульту из‑за снижения доставки кислорода в мозг [3].

Вывод

В описанном клиническом случае с попавшей в ДТП девушкой, несмотря на тщательный диагностический поиск, врачи так и не нашли других возможных причин ишемического инсульта, кроме тяжелой ЖДА. По мнению авторов описания этого клинического случая, он может представлять практический интерес, так как эта патология, как правило, не связывается у врачей с ОНМК у молодых людей. Также описанный случай показывает, насколько важно своевременно диагностировать и начать лечение железодефицитной анемии.