Медицинская ошибка: отравление углекислым газом и роковая горошина

По материалам: Carbon dioxide narcosis due to inappropriate oxygen delivery: a case report

Herren T., Achermann E., Hegi T., Reber A., Stäubli M.

Journal of Medical Case Reports 2017, 11:204

Семидесятидвухлетний мужчина обратился за медицинской помощью в связи с нарастанием одышки. Ранее при исследовании функции внешнего дыхания около 9 лет назад были выявлены признаки хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и эмфиземы: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) снижен до 38 % (норма — >80 %), проба с бронхолитиком отрицательная, общий объем легких и остаточный объем повышены. При осмотре бригадой скорой помощи — в сознании, возбужден. Объективно: ЧСС=103 уд/мин, АД=150/100 мм рт. ст., сатурация кислорода (SpO₂) =81 % (норма 95–98 %). Пациенту была начата кислородная поддержка со скоростью 10 л/мин при помощи лицевой нереверсивной маски с резервным мешком (рис. 1). Через 20 минут SpO₂ возросла до 99 %. Во время транспортировки в лечебное учреждение, на основании анамнеза пациента (длительное течение ХОБЛ), — медработники предположили «гипоксический» тип регуляции дыхательного центра. В этом случае интенсивная оксигенация могла бы привести к угнетению дыхательного центра. Госпитализирующая бригада приняла ошибочное решение о снижении скорости подачи О₂ с 10 до 4 л/мин.

При поступлении в стационар пациент сначала был раздражительным, затем в течение короткого времени перестал ориентироваться во времени и месте, после чего потерял сознание. Объективно: рост 170 см, вес 50 кг, слизистые оболочки цианотичны, дыхание ослаблено, АД =110/80 мм рт. ст., ЧСС =80 уд/мин, выраженная гиперкапния с респираторным ацидозом (таблица 1А). Начата вентиляция мешком Амбу, затем пациент был незамедлительно интубирован для проведения ИВЛ. Также назначены ингаляции сальбутамола и ипратропиума бромида, внутривенное капельное введение метилпреднизолона, теофиллина, амоксициллина клавуланата и кларитромицина. Антибиотики даны в связи с локальным затемнением в правом легком, обнаруженном при обзорной рентгенографии органов грудной клетки.

Через четыре часа пациент был экстубирован (таблица 1В) и переведен из палаты интенсивной терапии в отделение. Кислородную поддержку осуществляли через носовой катетер со скоростью 2 л/мин. Высокое РаCO₂ связали с низким дыхательным объемом легких и вероятным «гипоксическим» типом регуляции дыхательного центра (таблица 1С).

На четвертый день после поступления было отмечено нарастание одышки, в связи с чем начата оксигенотерапия лицевой маской с резервным мешком, однако, чтобы не подавлять работу дыхательного центра интенсивной оксигенотерапией (поскольку врачи полагали гипоксический тип регуляции), подачу O₂ ошибочно проводили со скоростью всего 2 л/мин. Через несколько часов пациент был переведен в отделение интенсивной терапии с брадипноэ, гипотензией (АД=75/50 мм рт. ст.) и ухудшением показателей газов крови (таблица 1D). Проведена повторная интубация, ИВЛ в течение 24 часов норадреналином для поддержания частоты и силы сердечных сокращений. По данным ЭКГ: синусовый ритм, блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии правого желудочка. При ЭхоКГ выявлены признаки хронического легочного сердца и легочной гипертензии. После стабилизации состояния и положительной динамики по газовому составу крови пациент был экстубирован (таблица 1Е), однако аспирация горошины при приеме пищи и развитие ателектаза потребовали проведения бронхоскопии, трахеостомии и возобновления ИВЛ на десятый день госпитализации. Через месяц пациент скончался на фоне сердечной и дыхательной декомпенсации (таблица 1F). Аутопсию не проводили.

Обсуждение

ХОБЛ страдает около 12 % населения планеты [2]. Кислородная поддержка пациентов с обострением ХОБЛ остается сложной задачей. Следует с осторожностью подходить к подаче большого объема O₂, так как у пациентов с ХОБЛ регуляция дыхательного центра может происходить по гипоксическому типу [3], т. е. оксигенотерапия будет угнетать дыхательный центр, а концентрация углекислого газа нарастать. Чтобы избежать отравления CO₂, необходим контроль подачи O₂ с целевыми показателями SpO₂ = 88–92 % [4]. По данным исследования, включавшего 405 пациентов с обострением ХОБЛ, внутрибольничная смертность была значимо ниже (4 % против 9 %) при проведении кислородной поддержки на догоспитальном этапе через носовую канюлю по сравнению с подачей O₂ при помощи лицевой нереверсивной маски с резервным мешком [5]. Также при подаче O₂ через носовой катетер было меньше случаев ацидоза и гиперкапнии. Лицевые нереверсивные маски могут использоваться у пациентов с тяжелой гипоксией. При этом для обеспечения высокой концентрации вдыхаемого O₂ необходимо устанавливать поток O₂ со скоростью 10–15 л/мин. Из-за риска развития гиперкапнической дыхательной недостаточности необходим контроль газов крови каждые 30–60 мин.

Два описанных эпизода отравления CO₂ (таблица 1А, D) были вызваны недостаточной подачей O₂ (2–4 л/мин) через лицевую маску. Из опасения угнетения дыхательного центра на фоне гипотетически возможной его регуляции по гипоксическому типу, вместо необходимой скорости подачи O₂ с контролем газов крови, поток был снижен до критически низкого.

В описанном случае, предполагая уменьшение дыхательного объема в связи с ХОБЛ до ≈200 мл (норма 7 мл/кг, для данного пациента — 350 мл) при частоте дыхания 30/мин (таблица 1В), минутный объем дыхания составлял около 6 л/мин (дыхательный объем × частота дыхания). В лицевой маске с резервным мешком только поток O₂, превышающий минутный объем дыхания, гарантирует достаточную оксигенацию. Кроме того, недостаточное поступление O₂ привело к увеличению концентрации CO₂ и его повторному вдыханию.

Jensen с соавторами исследовали влияние различных скоростей подачи O₂ через простую лицевую маску (без резервного мешка) на параметры внешнего дыхания и газообмен у десяти здоровых добровольцев. Снижение подачи O₂ с 5 до 0 л/мин приводило к увеличению минутной вентиляции с 4,8 до 7,5 л/мин из‑за увеличения дыхательного объема с 380 до 540 мл практически без изменения частоты дыхания. PaO₂ уменьшилось с 38 до 13 кПа, SaO₂ — со 100 % до 96 %, при этом PaCO₂ не изменилось. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с ХОБЛ при использовании лицевой маски возможна задержка выведения CO₂ при подаче O₂ менее 5 л/мин, так как такие больные часто не способны увеличить дыхательный объем легких [6].

Заключение

Лицевые нереверсивные маски с резервным мешком должны использоваться с потоком O₂, превышающим минутный объем дыхания пациента (> 6–10 л/мин.). В противном случае объема доставленного O₂ будет недостаточно для эффективного насыщения артериальной крови. Также резко возрастает риск повторного вдыхания и отравления CO₂, в особенности у пациентов с ХОБЛ. Лицевые маски с резервным мешком должны использоваться опытным медицинским персоналом при контроле газового состава крови для раннего выявления повышения РаCO₂. Для пациентов с ХОБЛ безопаснее проведение кислородной поддержки с помощью носовой канюли со скоростью 1–2 л/мин, или простой лицевой маски со скоростью 5 л/мин.

Публикация клинического случая осуществлялась с согласия наследника пациента. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала Journal of medical case reports.