Необструктивный гидронефроз

Автор перевода:

Александра Варшал

 

По материалам: Nonobstructive hydronephrosis due to social polydipsia: a case report

Natallia Maroz, Uladzimir Maroz, Saima Iqbal, Ravi Aiyer, Ganesh Kambhampati and A Ahsan Ejaz, 

Journal of Medical Case Reports 2012, 6: 376

Источник: www.jmedicalcasereports.com/content/6/1/376

 

 

Женщина 53‑х лет обратилась в нефрологическую клинику за консультацией по поводу двустороннего гидронефроза. В анамнезе астма, в последние два года сахарный диабет, гистерэктомия по поводу фибромиомы. За год до обращения пациентка поступила в отделение неотложной терапии с болью во фланках живота, которая не сопровождалась лихорадкой, ознобом, дизурией, мочевым синдромом. Исследование мочи и крови отклонений не выявило (таблица 1). КТ брюшной полости выявила умеренный билатеральный гидронефроз и гидроуретер (рисунок 1A). Поскольку показатели работы почек были в норме, задержки мочи не было ни дома, ни в больнице, пациентку выписали, направив к урологу. Единственное, что ей назначили, — гипогликемический препарат ситаглиптин 50 мг в ­день.

 

Через шесть месяцев после первого обращения повторили КТ брюшной полости и провели внутривенную урографию. В результате повторно выявлено: справа — умеренный, слева — легкий гидронефроз. Хотя никаких анатомических аномалий при цистоскопии не обнаружено, справа был установлен стент в мочеточник (рисунок 1B). Тем не менее ощущение дискомфорта во фланках живота оставалось. Контрольная КТ еще через два месяца показала отсутствие динамики гидронефроза, стент удалили. После этого пациентку наблюдал гинеколог. При лапароскопии были рассечены спайки, удален правый яичник. Следующая КТ через месяц после вмешательства также не выявила никакой динамики билатерального гидронефроза (рисунок 1C).

 

При обращении в нефрологическую клинику у пациентки сохранялся интермиттирующий болевой синдром. Боль не была связана с физической активностью, но иногда возникала после питья. Пациентка сообщила, что выпивает 4,5–5,5 л жидкости в день на протяжении последних трех лет. Она настаивала на том, что все ее друзья делают так, чтобы оставаться здоровыми. При осмотре: АД 136/90 мм рт. ст., ЧСС — 87 ударов в минуту; температура — 36,9°C; рост — 165 см, вес — 87 кг, ИМТ — 29,61 кг/м2; патологических симптомов со стороны сердца, легких, живота, опорно-двигательного аппарата и нервной системы не выявлено; при перкуссии — умеренная болезненность в правом костовертебральном углу; периферических отеков нет. Лабораторные данные представлены в таблице 1. УЗИ почек выявило двусторонний умеренный гидронефроз с нормальной эхогенностью паренхимы (рисунок 1D1).

 

Анамнестические данные, лабораторные показатели, данные УЗИ позволили предположить необструктивную перегрузку мочевыводящих путей вследствие повышенного объема выпиваемой жидкости и, соответственно, образующейся мочи. Дана рекомендация употреблять менее 2 л жидкости в сутки. Сцинтиграфия почек с меркаптоацетилтриглицином и фуросемидом показала нормальную скорость секреции, обструкции не обнаружено. При повторном УЗИ спустя шесть недель почки были нормального размера, гидронефроз разрешился полностью (рисунок 1D2). Пациентка выписана из нефрологической клиники с рекомендацией употреблять столько жидкости, сколько требуется для утоления ­жажды.

 

Обсуждение

В 1945 году в США были опубликованы официальные рекомендации по ежедневному рациону, где было указано, что суточная норма потребляемой жидкости должна составлять 2,5 л [1], причем большая часть этого количества уже содержится в приготовленной пищи. Несмотря на то что обоснованность этой рекомендации была сомнительной, следующие 60 лет СМИ и диетологи рекомендовали употреблять 8 стаканов воды в день без учета жидкости, содержащейся в готовых блюдах. В 2004 году в Канаде эта рекомендация была исправлена: женщинам предписывалось потреблять 2,7 л жидкости в день, а мужчинам 3,7 л! [2]. Следуя этим указаниям, многие люди стали пить воду сверх того, что им подсказывала жажда. Иногда это приводило к жизнеугрожающим нарушениям водно-солевого обмена, например гипонатриемии, дыхательной недостаточности, декомпенсации сердечной недостаточности у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Иногда даже крепкие спортсмены имели достаточно тяжелые последствия, когда лишь немного превышали норму потребления воды [3].

 

Известно, что полидипсия встречается у 6–17 % пациентов с хроническими психическими расстройствами [4], однако для общей популяции аналогичных данных нет. Описанный случай интересен тем, что полидипсией страдала психически здоровая женщина, что привело к развитию редкой патологии — необструктивному гидронефрозу (НГ). НГ развивается у детей и взрослых в основном при несахарном диабете центрального или почечного генеза, спорадически или в семьях [5]. НГ имеется у 67 % пациентов с нефрогенным несахарным диабетом [6] и достаточно часто среди пациентов с психогенной полидипсией [7]. Приведенный случай отличается от описанных раннее случаев НГ тем, что он развился из‑за социальной привычки. Примечательно отсутствие электролитных нарушений у ­пациентки.

 

 

Долгосрочные последствия НГ неизвестны, в большинстве прослеженных случаев описано полное или частичное разрешение НГ. Несколько случаев семейного нефрогенного несахарного диабета с НГ, прослеженные на протяжении десятилетий, свидетельствует о сохранении функции почек. В нескольких случаях имело место обратимое нарушение работы почек у пациентов с НГ из‑за перерастяжения мочевого пузыря и отсроченного опорожнения [10, 11]. Описаны также случаи повреждения мочевыводящих путей и прогрессия почечной недостаточности [12, 13]. Важно знать, что даже при незначительном повышении креатинина у пациента в дальнейшем высок риск развития хронической почечной недостаточности [14].

 

Постоянно повышенные объемы мочи при НГ приводят к растяжению и гипертрофии мочевого пузыря с последующей интрамуральной обструкцией дистальных отделов мочеточников. Со временем сократимость пузыря падает, тонус мочеточников уменьшается, и значительный объем остаточной мочи ухудшает функциональную обструктивную уропатию. В других исследованиях НГ показано, что у детрузора сократимость остается нормальной (даже если остаточный объем мочи после опорожнения достаточно велик), и имеет место двустороннее растяжение почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря [15].

 

НГ встречается у 80 % беременных, чаще справа. Почечные лоханки и чашечки дилатируются под воздействием прогестерона. Важно отметить, что обструктивный гидронефроз (ОГ) встречается намного чаще, чем необструктивный. При ОГ пациенты часто испытывают боль в боку, и страдает функция почки. В случае НГ гидронефроз и гидроуретер (особенно верхней и средней трети) будут двусторонними. В описанном случае пациентка жаловалась на болевые ощущения, но урологическое исследование не выявило обструкции на уровне лоханок или мочеточников и пузырно-мочеточникового рефлюкса, который бы свидетельствовал об анатомической ­аномалии.

 

Заключение

Повышенное потребление жидкости показано при нефролитиазе и похудении, оно улучшает скорость клубочковой фильтрации и защищает от прогрессии хронической почечной недостаточности. К сожалению, при чрезмерном потреблении жидкости существует риск электролитных нарушений и декомпенсации сердечной, почечной и печеночной недостаточности пациентов. Благодаря распространенному мифу о том, что пить нужно много для хорошего самочувствия, некоторые люди страдают от социальной полидипсии. В описанном случае НГ развился именно из‑за социальной полидипсии, что длительное время оставалось нераспознанным и повлекло дорогостоящие, опасные и необязательные ­исследования.

 

---

1. Food and Nutrition Board, National Academy of Sciences: Recommended dietary allowances. Natl Res Coun, Repr and Circ Ser 1945, 122: 3–18.