Острое нарушение зрения

Автор перевода: Александра Варшал По материалам: Handtrack et al.: Acute syphilitic chorioretinitis after a missed primary diagnosis: a case report. Journal of Medical Case Reports 2008, 2:33

История болезни

Женщина 25‑ти лет поступила в офтальмологическое отделение с остро возникшей потерей зрения. За 14 дней до этого у больной были эпизоды помутнения зрения. В анамнезе — миастения гравис, по поводу которой более 20 лет принимает пиридостигмин.

Три месяца до поступления

За три месяца до обращения перенесла бронхит, сопровождавшийся артралгиями и отеком голеней, которые развились на фоне массивной протеинурии. В тот же период отмечалась субфебрильная температура, интермиттирующая экзантема на сгибательной поверхности обеих рук, икрах и на груди, ниже молочных желез; в моче — выраженная протеинурия (9 грамм в сутки); в анализе крови — повышение СОЭ до 22 мм/час. Через две недели амбулаторного лечения пациентка поступила в нефрологическое отделение нашей больницы для проведения биопсии почки. К сожалению, иммуногистологический анализ не позволил установить точный диагноз. Небольшое повышение количества мезангиальных клеток и инфильтрация стромы лейкоцитами были приняты за раннюю стадию первичного фокального сегментарного гломерулосклероза. Пациентке назначили ингибитор АПФ, статин и преднизолон (1 мг/кг, т. е. приблизительно 60 мг в день), а также амбулаторное наблюдение.

Через неделю на фоне проводимой терапии у пациентки начался тяжелый стоматит, со слизистой полости рта получен рост Candida albicans, проведено лечение суспензией амфотерицина B. В это время протеинурия уменьшилась уже до 1 грамма в сутки. Спустя еще одну неделю у больной развился разлитой афтозный стоматит, из афт амплифицированы фрагменты ДНК вируса herpes simplex. Проведено лечение оральной формой ацикловира. Больная также жаловалась на осиплость голоса и сильное выпадение волос, что было проинтерпретировано как побочные эффекты стероидной терапии, а макулопапулезную сыпь на ладонях посчитали проявлением непереносимости и-АПФ. Через 2 недели стоматит и пальмарная эритема практически разрешились.

Настоящая госпитализация

В отделение больная поступила с внезапным двусторонним нарушением зрения — она не могла видеть даже движения рук. Офтальмоскопия выявила облаковидное помутнение стекловидного тела и двусторонний ретинит с множественными белыми очагами с размытыми контурами в непосредственный близости к крупным сосудам сетчатки. Картина напоминала микозный эндофтальмит (рис. 1). Поэтому сразу же были назначены внутривенно флуконазол и цефотиам, однако улучшения состояния не последовало. Спустя четыре дня проведена диагностическая витрэктомия левого глаза.

Микроскопия стекловидного тела выявила лейкоциты. Грибов и бактерий не обнаружено. Бакпосевы на аэробную и анаэробную флору были отрицательными, ПЦР на вирусы, включая цитомегаловирус, также были отрицательными. ПЦР на рибосомальный ген 16S РНК (рДНК) бактерий выявила фрагмент из 805 пар нуклеотидов, который был идентичен на 100% 16S рДНК Treponema pallidum. Диагноз сифилиса подтвердился серологическими тестами. Преднизолон отменили и на две недели назначили внутривенное введение пенициллина 5 раз в день (5 000 000 ЕД). В следующие недели и месяцы стоматит, эритема и протеинурия прошли бесследно и больше не повторялись. Успешность лечения подтверждалась значительным снижением уровня АТ к Treponema pallidum. Зрение пациентки на правом глазу также улучшилось до 0,63, но на левом осталось слабым (0,07).

При сборе специального анамнеза пациентка рассказала о единственном эпизоде случайного сексуального контакта, который мог привести к заражению сифилисом, это было за 4 месяца до острой потери зрения. Первичного аффекта больная не заметила.

Обсуждение

Сегодня клинически поставить диагноз сифилиса бывает затруднительно из‑за побочных эффектов препаратов, в том числе иммуносупрессоров, которые нередко назначают больным с неясными симптомами. Для первичного сифилиса, как известно, характерно наличие твердого шанкра в месте внедрения инфекции. Шанкр заживает, и чаще всего первичный сифилис переходит во вторичный, который может проявляться розеолезной сыпью, пятнами на слизистой ротовой полости (пятнистый сифилид), генитальными кондиломами, алопецией, недомоганием с лихорадкой и, менее чем в 1% случаев, почечной или глазной симптоматикой [1]. Лабораторная диагностика сифилиса с помощью серологических тестов хорошо разработана, высокочувствительна и специфична.

За последние 10 лет наблюдается тенденция к росту заболеваемости сифилисом в западных странах, особенно среди мужчин-гомосексуалистов [2]. Эпиднастороженность и осведомленность врачей о том, какими разнообразными симптомами может манифестировать сифилис — необходимое требование для правильной и быстрой диагностики этой опасной инфекции.

Описанный нами случай иллюстрирует трудности в диагностике сифилиса: сифилитический хориоретинит развился после протеинурии, которую отнесли на счет фокального сегментарного гломерулосклероза и лечили иммуносупрессивными дозами преднизолона. Сифилис диагностировали только после диагностической витрэктомии.

Вовлеченность почек при сифилисе может выражаться нефротическим синдромом [3], мембранозным гломерулонефритом [4], или гломерулонефритом с минимальными изменениями [5]. В любом случае поражение почек происходит редко и не типично для инфекции T. pallidum. К сожалению, большинство других симптомов сифилиса (с большой вероятностью бронхит, артралгии, экзантема, выпадение волос) были также неспецифичны и интерпретировались как побочные эффекты медикаментозной терапии. Более того, данные лабораторных исследований указывали на герпесвирусную инфекциию. И лишь такое серьезное осложнение как хориоретинит, потребовавший госпитализации, и неэффективность противогрибковой и антибактериальной терапии привели к витрэктомии и дальнейшему диагностическому поиску. Клеточная инфильтрация стекловидного тела и белые очаги на сетчатке, а также предшествующий кандидозный стоматит и курс иммуносупрессивной терапии, указывали на высокую вероятность микотического эндофтальмита. В итоге лишь универсальная 16S ПЦР (на любые виды бактерий) выявила сифилитическую природу хориоретинита. 16S ПЦР доказала свою полезность тем, что позволила выявить некультивируемую и нежизнеспособную бактерию после антибиотикотерапии [6]. Подобный случай определения ДНК Treponema pallidum с помощью специфичной ПЦР в образце стекловидного тела был недавно изложен впервые [7,8]. Диагностика сифилиса с помощью ПЦР особенно важна и оправданна в отдельных случаях, когда серологические пробы имеют ограниченное применение или когда нужно подтвердить инфекционное поражение того или иного органа или системы [9].

Поражение глаз при сифилисе разнообразно и встречается в основном у ВИЧ-позитивных пациентов и пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию [10]. Остается неясным — отражает ли этот факт более высокую распространенность сифилиса в указанных группах или действительно имеет место модификация иммунной системы, которая приводит к поражению глаз [11,12]. Наша пациентка была ВИЧ-негативна, но получала мягкую иммуносупрессивную терапию по поводу предполагаемого фокального сегментарного гломерулосклероза. В одном исследовании ДНК Treponema pallidum была обнаружена в образцах спинномозговой жидкости четверти пациентов независимо от их ВИЧ-статуса, чаще при первичном сифилисе (40%), чем при вторичном (23%) и более поздних стадиях (20%). Это указывает на то, что поражение ЦНС — типично для сифилиса [13].

Определение ДНК Treponema pallidum в стекловидном теле нашей пациентки и быстрый ответ на пенициллин является веским доказательством того, что поражение глаз было вызвано именно трепонемой. Полное прекращение протеинурии после курса пенициллина при отмене кортикостероидов и тот факт, что массивная протеинурия не рецидивировала в течение 2 лет последующего наблюдения, также говорит о сифилитическом поражении почек.

Заключение

Описанный случай демонстрирует, насколько сложной может быть диагностика сифилиса при атипичной манифестации болезни, Типичные факторы риска, такие как проституция, отсутствовали, а более характерные симптомы сифилиса (пальмарная эритема, выпадение волос) могли быть приняты за побочное действие лекарств. Учитывая напряженную эпидобстановку [14], необходим специальный сбор анамнеза и проведение серологических тестов на сифилис во всех случаях, когда симптомы поражения органов остаются неясными.

Пациент дал письменное согласие на публикацию своего случая. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала (JOURNAL OF MEDICAL CASE REPORTS).