Редкие случаи туберкулеза внелегочных локализаций

Туберкулез — системное заболевание, вызванное одним из инфекционных агентов микобактериального комплекса (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum и, по данным некоторых авторов, — M. avium) с множеством клинических проявлений. Безусловно, наиболее распространен туберкулез органов дыхания — но его диагностика, как правило, не встречает особых затруднений. Иная ситуация с туберкулезом внелегочных локализаций, который охватывает все органы и системы, кроме, как следует из термина, органов бронхолегочной системы и ногтей и волос, туберкулезное поражение которых в научной медицинской литературе пока не ­описано.

Наши эксперты

Екатерина Валерьевна Кульчавеня

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза», профессор кафедры туберкулёза Новосибирского государственного университета

Светлана Олеговна Дубровина

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Минздрава ­России

Ирина Ивановна Жукова

заведующая внелегочным отделением Новосибирского областного противотуберкулезного диспансера

В отделении внелегочных форм туберкулеза ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» Минздрава России наряду с больными урогенитальным и лимфожелезистым туберкулезом находились на лечении пациенты с туберкулезом слюнной железы, перианальных желез, нёбных миндалин, желчного пузыря, кожи с подкожной клетчаткой, молочных желез, печени, селезенки, надпочечников, перикарда; интраоперационно был диагностирован туберкулезный аппендицит. Представляем три случая редкой локализации ­туберкулеза.

История болезни ­Н.

Пациент Н., 62 года, работал трактористом в животноводстве. Туберкулезный контакт не установлен. О заболевании скота по месту работы не знает. Ранее туберкулезом не болел. Два года назад отметил увеличение лимфоузлов в подмышечной области справа, абсцедирование, образование свищей. В дальнейшем увеличились лимфоузлы в паховых областях, образовались свищи в промежности. Уролог, хирург, терапевт по месту жительства назначали повторные курсы неспецифической антибактериальной терапии, мазевые повязки, аутогемотерапию, рассасывающие препараты. Только после двух лет непрерывного неэффективного лечения был, наконец, заподозрен туберкулез и отделяемое свища было окрашено по Цилю — Нильсену; обнаружены микобактерии туберкулеза в большом ­количестве.

При осмотре: рост 182 см, вес 145 кг. Состояние удовлетворительное. Живот увеличен за счет жировой клетчатки, свисает в виде «фартука», безболезненный. Справа в подмышечной области лимфоузел 3×4 см, эластичный, абсцедирующий. У корня мошонки множественные свищи с гнойным отделяемым желтоватого цвета. Параректально множественные рубцы, свищевые ходы с гнойным отделяемым, больше слева. Диагноз: туберкулез кожи и подкожной клетчатки, туберкулез периферических лимфоузлов, туберкулезный парапроктит, осложненный свищами, с выделением микобактерии туберкулеза (МБТ+). Внешний вид пациента и очаги туберкулезного воспаления кожи с подкожной клетчаткой представлены на рис. 1 и 2.

История болезни ­А.

Пациентка А., 29 лет, в течение 11 лет наблюдалась по поводу первичного бесплодия; были диагностированы трихомониаз и хламидиоз, успешно пролечены. Туберкулезом ранее не болела, контакт с инфекцией установить не удалось. Самочувствие было хорошим, никаких жалоб, кроме отсутствия наступления беременности, не предъявляла. При ультразвуковом исследовании в 2012 году были обнаружены параовариальные кисты размером 19х10 мм и 17х12 мм. В матке, шейке матки и вагинальных форниксах (сводах) патологические образования не определялись, влагалище также не было изменено. Больной выполнена лечебно-диагностическая лапароскопия, в ходе которой обнаружен спаечный перитонит, первоначально расцененный как последствие перенесенного хламидиоза, и туберкуломы в ампулярной части фаллопиевых труб (рис. 3). Гистологически в резецированных тканях придатков матки обнаружили значительное фиброзирование, туберкулезное воспаление с очагами некроза. При окрашивании по Цилю — Нильсену выявлены кислотоустойчивые микроорганизмы, методом ПЦР обнаружена ДНК M. tuberculosis в операционном материале, в то время как исследование эндометрия дало отрицательный ­результат.

История болезни ­Д.

Пациентка Д., 24 года. Здоровая женщина, контакт с туберкулезной инфекцией отрицает, встала на учет по беременности при сроке 8–10 недель. Семья стандартно обследована на туберкулез, флюорографически патологических изменений в органах грудной клетки не установлено. Роды самопроизвольные в срок здоровым доношенным плодом, без каких‑либо осложнений. Однако при исследовании плаценты выявлено казеозное туберкулезное воспаление с большим количеством микобактерий (рис. 4, 5).

При контрольном осмотре через три месяца: ребенок здоров, у матери методом ультразвукового исследования обнаружен очаг обызвествления в правом яичнике, других изменений не ­выявлено.

Обсуждение

Туберкулез внелегочных локализаций в большинстве случаев какого‑либо специфического проявления не имеет, в результате чего немалая часть пациентов выявляются интраоперационно, после хирургического вмешательства, выполненного в учреждениях общего профиля по поводу ошибочного диагноза. Туберкулез является одной из основных причин бесплодия, как мужского, так и женского [1], — однако у пациентки из 2‑го примера в течение 11 лет лечения инфертильности ни разу не был заподозрен туберкулез. Туберкулез — заболевание, передаваемое половым путем [2], и в последнее время участились факты диагностирования туберкулеза шейки матки и половых партнеров больных ­туберкулезом.

В литературе описан туберкулезный тонзиллит [3], туберкулезный аденоидит [4], изолированный туберкулез вульвы [5], изолированный туберкулезный аппендицит [6]. Множественность проявления туберкулеза, возможность вовлечения в специфический инфекционно-воспалительный процесс любого органа, в том числе при интактных легких, эпидемическая опасность больного внелегочным туберкулезом подтверждают необходимость соответствующей настороженности у врача любого ­профиля.