Редко, но метко

Молодая женщина с лихорадкой, сыпью, болью и изъязвлениями в промежности поступила в стационар. Ее состояние осложнилось пневмонией. Синдром острой сероконверсии ВИЧ был очень вероятен.

По материалам Journal of Medical Case Reports 2010, 4:41

http://www.jmedicalcasereports.com/content/4/1/41

Measles mimicking HIV seroconversion syndrome: a case report

Mahua T Chatterjee, Margaret Coleman, Gary Brook, Daniel McCrea

История болезни

28-летняя полька, до настоящего момента 4 года проживавшая в Великобритании, была доставлена в районную больницу общего профиля с глубокими язвами промежности, дизурией, болезненными ощущениями во рту, лихорадкой, непродуктивном кашлем и сыпью на лице. Она остро заболела 2 недели назад. Заболевание проявилось гриппоподобным синдромом и болью в горле, от которой ей прописали антибиотики. На третий день болезни начались сильные зуд и жжение в области промежности. Местная противогрибковая терапия и соответствующая антибиотикотерапия от сопутствующей инфекции мочевыводящих путей принесли небольшое облегчение. Позже у нее поднялась высокая температура, началась рвота и появилась сыпь на лице.

В анамнезе у пациентки – болезнь Виллибранда и кесарево сечение 2 года назад. Она не имела значимого наркотического анамнеза, сомнительные сексуальные контакты отсутствовали.

При поступлении – температура 38°C, ЧСС – 110 ударов в минуту, АД – 105/60 мм. рт. ст., сатурация крови кислородом нормальная (100%). При аускультации выслушивалась крепитация в базальном отделе левого легкого, при пальпации выявлялась болезненность в правом верхнем квадранте живота, при осмотре – неяркая сыпь на лице и шее, склеры инъецированы, на небе - покраснение и белый налет, похожий на кандидозный. Наиболее яркими находками были эритема, экскориации и отдельные изъязвления вульвы и промежности. Связанная с этим боль была так сильна, что мешала пациентке свободно двигать ногами.

В крови – лимфопения 0,26 × 10⁹/л (при норме 1,10–4,8 × 10⁹/л), положительный С-реактивный белок (49 единиц при норме < 5), повышенный уровень АЛТ – 342 Ед/л (при норме от 0 до 55) и ЩФ–185 Ед/л (при норме от 40 до 150).

Основываясь на клинических проявлениях, мы склонялись к инфекционной природе болезни. В круг дифференциальной диагностики мы включили ВИЧ, герпетическую инфекцию, а также, болезнь Бехчета, СКВ и системный васкулит. Синдром Рейтера также был под подозрением, поскольку у женщин он может протекать без артрита. Мы забрали следующие анализы: скрининг на инфекции (в частности на коревые IgM и IgG), титр анти-стрептолизина О, ПЦР на ВИЧ, уровень комплемента, аутоиммунный скрининг и уровень иммуноглобулинов. Тем временем пациентке был назначен ацикловир внутривенно и преднизолон в высокой дозировке.

На 20-ый час пребывания в госпитале у нее проявилась дыхательная недостаточность первого типа (паренхиматозная, гипоксемическая) с пониженным парциальным давлением кислорода pO₂= 9,5 (при норме 11-13 кПа). Пациентка стала быстро утомляться, и мы начали неинвазивную вентиляцию легких. Дыхательная недостаточность пациентки не соответствовала минимальным изменениям на рентгенограмме грудной клетки (незначительное затемнение в базальных отделах левого легкого, см. рис. 1), хотя аускультативно над этим участком появилось бронхиальное дыхание.

Наиболее вероятным диагнозом на этом этапе становился синдром острой сероконверсии ВИЧ, осложненный пневмоцистной пневмонией. Другим вариантом была - атипичная тяжелая бактериальная инфекция. Внутривенно пациентка получала антибиотики широкого спектра действия (имипинем и тейкопланин) и терапевтические дозы котримаксазола. Преднизолон заменили на высокие дозировки метилпреднизолона. На четвертый день госпитализации сыпь на лице начала проходить, и оксигенация крови улучшаться – PO₂ 13,1 кПа, при Fio2 = 40% (концентрации кислорода в подаваемой смеси). Тем временем пришли анализы, которые показали отрицательную ПЦР на ВИЧ, отрицательный титр антистрептолизина О, нормальный уровень комплимента и иммуноглобулинов, и отрицательный аутоиммунный скрининг. Постепенно снижая дозу, мы ушли от стероидов и прекратили антибиотикотерапию.

Все симптомы полностью исчезли на десятый день пребывания в стационаре. Было похоже, что пациентка перенесла атипичную вирусную инфекцию. Повышенные титры антител к кори (IgM и IgG), полученные нами впоследствии, доказали диагноз коревой инфекции. Сейчас пациентка в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение случая

Настоящий случай показывает, что корь у взрослых может протекать тяжело и атипично. Основная жалоба пациентки была на боль и изъязвления в области наружных половых органов.

Интересно, что корь первично поражает эпителий верхних дыхательных путей, вторично вирус кори может реплицироваться в эпителии мочевыводящих путей [7]. Это может объяснить симптом дизурии у нашей пациентки. Тем не менее, насколько нам известно, в литературе не описаны случаи кори с изъязвлением гениталий.

Несмотря на то, что болезненные ощущения во рту и белый налет на небе были похожи на кандидоз, более вероятно, что это были патогномоничные для кори пятна Коплика-Филатова, которые в типичных случаях располагаются на слизистой щек. Кроме того, пятна Коплика-Филатова обычно появляются в продромальном периоде и исчезают при появлении сыпи, реже они появляются на 2-3 день после высыпаний.

У пациентки степень гипоксии не соответствовала рентгенографической картине легких. Поражение слизистых и неспецифическая продрома заставили нас думать о синдроме сероконверсии ВИЧ, осложнившемся пневмоцистной пневмонией. Диагностика кори была частью скрининга на различные вирусные инфекции, и мы не ожидали получить положительный результат. Ретроспективно можно сказать, что на корь указывали гриппоподобный продромальный период, характер сыпи, инъецированность склер и пятна Коплика-Филатова. Глубокие изъязвления гениталий и болезненность во рту были уникальными проявлениями болезни. Это заставило нас думать о заболеваниях, поражающих преимущественно слизистые. Тяжелая гипоксия без особой рентгенологической картины была, скорее всего, вызвана пневмоцистной пневмонией, ассоциированной с корью или другой вирусной или бактериальной суперинфекцией. Стоит отметить, что пневмония является причиной смерти при кори в 56-86% случаев [8].

Справка

Корь – высококонтагиозное острое заболевание, вызываемое парамиксовирусом, передающееся воздушно-капельным путем. При типичном течении наблюдается высокая лихорадка, кашель, ринит и конъюнктивит. Пятна Коплика-Филатова редко выявляются, хотя и являются патогномоничным симптомом кори. Характерная сыпь появляется через несколько дней после начала лихорадки. Макулопапулезные и эритематозные высыпания распространяются от головы на туловище и конечности. Вакцинация, улучшение социально-экономических условий жизни населения и качества медицинской помощи снизили уровень заболеваемости и смертности от кори во многих странах мира [1]. В развитых странах смертность от кори среди лиц с нормальным иммунитетом составляет 1 на 1000 случаев. В развивающихся странах она выше – 100 на 1000 случаев, а среди лиц с ослабленным иммунитетом – 300 на 1000. По оценке ВОЗ, корь ежегодно уносит жизни 454 000 человек [4]. Большинство из этих смертей приходится на страны Африки и Юго-восточной Азии. В Великобритании смертность от кори низкая: в 2006 году зафиксирован первый летальный исход с 1992 года. Тем не менее, и в Великобритании случаи кори встречаются все чаще за счет локальных вспышек среди невакцинированных детей и взрослых [2], что чаще всего связаны с завозом кори из-за границы. В США, например, в 2000 году объявили о полной элиминации кори. Тем не менее, в 2005 году непривитая 17-летняя девушка, вернувшаяся из Румынии, привезла с собой корь в инкубационном периоде. Она стала виновницей самой большой за последние годы вспышки инфекции в США.

Участившиеся случаи заболевания заставляют думать о возможном «возвращении» казалось бы побежденной инфекции. Такую ситуацию объясняют снижением вакцинированности населения (которая во многих странах ЕС и так никогда не достигала необходимых 90%), что связано с распространившемся в конце 90-х мнением о том, что комбинированная вакцина от кори, свинки и краснухи потенциально может вызывать аутизм. [3]. На сегодняшний день собрано достаточно доказательств, чтобы опровергнуть эту связь [5].

Врачи в связи с возвращением кори должны быть особенно настороженны в плане дифференциальной диагностики этой инфекции у всех пациентов с лихорадкой и макулопапулезной сыпью и тщательно собирать прививочный анамнез. Корь может протекать и атипично, что представляет особую сложность для диагностики. Обсуждаемая пациентка, будучи ребенком, в Польше была один раз вакцинирована от кори. Записи о второй прививке не было и анализов, подтверждающих наличие иммунитета, также не проводилось. Однократная вакцинация даже 100% населения приведет к постепенному накоплению восприимчивых к кори людей, двукратная же прививка обеспечит иммунитетом 99% всех привитых [3].

Пациентка дала письменное согласие на публикацию своего случая. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала (JOURNAL OF MEDICAL CASE REPORTS).

1. Perry RT, Halsey NA: The clinical significance of measles: a review. J Infect

Dis 2001, 189:S1-S16.

2. Zandotti C, Jeantet D, Lambert F, Waku-Kouomou D, Wild F, Freymuth F,

Harle JR, de Lamallerie X, Charrel RN: Re-emergence of measles among

young adults in Marseilles, France. Eur J Epidemiol 2004, 19:891-893.

3. Asaria P, MacMahon E: Measles in the United Kingdom: can we eradicate

it by 2010?. BMJ 2006, 286:333, (Rev. March 2006), 890-895.

4. World Health Organisation Media Centre. Fact sheet No. 286, Revised

March 2006. Measles. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/

en/print.html.

5. Elliman D, Bedford HE: MMR: where are we now?. Arch Dis Child 2007,

92:1055-1057.