Сильная зависимость от безобидного снотворного

По материалам: Long-term misuse of zopiclone in an alcohol dependent woman with a history of anorexia nervosa: a case report. Morinan A., Keaney F.

Journal of Medical Case Reports 2010, 4:403

Тридцатиоднолетняя британка с алкогольной зависимостью (МКБ-10, F10.2) поступила на стационарное лечение с целью детоксикации. В течение четырех недель до госпитализации женщина выпивала по 6 литров сидра (содержание этанола 7,5 %) четыре раза в неделю. При поступлении предъявляла жалобы на провалы памяти и периодическое помутнение сознания. При физикальном обследовании каких‑либо патологических изменений не выявлено. По лабораторным данным, в сыворотке повышена концентрация аспартатаминотрансферазы (АСТ) до 86 ЕД/л (N<31 ЕД/л) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) до187 ЕД/л (N<32 ЕД/л). Когнитивных нарушений не выявлено. При поступлении больная с целью седации принимала хлорпромазин в дозе 50 мг × 2 р/день, антидепрессант флуоксетин — 40 мг/день, и снотворное зопиклон — 7,5 мг × 4 р/день.

В анамнезе — анорексия, по поводу которой была госпитализирована в 17 лет, а также случаи самоповреждения и намеренных передозировок лекарственных препаратов. С восемнадцати лет шесть раз проходила лечение алкогольной зависимости с различными сроками ремиссии. Семейный анамнез: отец умер от проблем, связанных с алкоголем, часть родственников страдают от алкогольной зависимости, сестра умерла от осложнений анорексии.

Снотворное зопиклон в дозе 7,5 мг на ночь было ей впервые назначено при лечении анорексии. Однако, обнаружив успокаивающий эффект препарата, пациентка стала его принимать в течение дня, для чего попросила врача увеличить дозу в связи с развитием привыкания и уменьшением снотворного эффекта. Со слов больной, она принимала зопиклон сразу после пробуждения и далее в течение дня, средняя доза составляла 60 мг/сутки, иногда доходя до 90 мг/сутки. На количество выпитого алкоголя приём препарата не влиял. Помимо выписываемых доз, женщина дополнительно приобретала лекарство, а также получала бесплатно от знакомых.

Пациентка отзывалась о зопиклоне как о «своём лучшем друге». Как и алкоголь, он «делал её уверенной», «помогал расслабиться» и «повышал самооценку».

Женщина очень дорожила запасами препарата и всегда имела при себе некоторое его количество. За 13 лет его приёма был один короткий период отказа от зопиклона шесть лет назад при очередной попытке терапии алкогольной зависимости. Однако в результате развился рецидив анорексии и пациентке снова был назначен зопиклон со снотворной целью.

Больной была проведена дезинтоксикационная терапия, в том числе были назначены анксиолитик хлордиазепоксид со снижением дозы со 130 мг до полной отмены в течение 6 дней, внутримышечные инъекции препарата, содержащего комплекс витаминов C, B1, B2, B3 и B6, в течение 5 дней, затем витамины группы B в таблетках. На фоне приёма хлордиазепоксида постепенно был отменен зопиклон, вместо которого больной был назначен транквилизатор диазепам 20 мг/день с постепенным снижением дозы до 1 мг/день. В процессе терапии женщина нашла диазепам неэффективным по сравнению с зопиклоном, выражала настоятельное желание вернуться к приёму «своего» препарата.

Тем не менее, в течение 17 месяцев наблюдения после курса детоксикации пациентка воздерживалась от приёма зопиклона и алкоголя, однако при этом отмечала значительную тягу к этому снотворному средству, более сильную, чем к алкоголю.

Обсуждение

Бессонница — расстройство сна, субъективно характеризующееся недостаточной продолжительностью и/или неудовлетворительным качеством сна на протяжении длительного времени. Зопиклон, снотворный препарат короткого действия, был синтезирован в конце 1970‑х гг. и внедрен в клинику около десяти лет спустя. Зопиклон, так же как другие производные циклопирролона, золпидем и залеплон, селективно взаимодействует с омега1 бензодиазепиновыми рецепторами ГАМКА-рецепторного комплекса [1, 2]. По снотворному действию и побочным реакциям практически не отличаются от бензодиазепинов [3], однако индекс летальности (количество смертей/106 выписанных рецептов) для зопиклона значительно ниже, чем для темазепама: 2,1 против 9,9 [4].

Были описаны отдельные случаи приёма зопиклона подростками с целью усиления действия алкоголя [5]. По данным обзора публикаций, за 1996–2002 гг. описаны 22 случая злоупотребления зопиклоном и 36 — золпидемом, с максимальным превышением рекомендуемых доз в 51 и 121 раз соответственно [6]. Авторы пришли к выводу, что передозировка описанных препаратов гораздо безопаснее, а риск развития зависимости ниже, чем при использовании бензодиазепинов, однако призвали сохранять осторожность при их назначении.

Развитие зависимости более вероятно у лиц, принимающих психоактивные вещества или страдающих психическими заболеваниями [6]. Были опубликованы случаи внутривенного введения и вдыхания измельченных таблеток золпидема и залеплона опиоидными наркоманами [7, 8]. Канадскими исследователями выявлено 20 случаев зависимости от зопиклона на территории страны с 1991 по 2006 г., принимаемая доза препарата составляла 7,5–390 мг/день [9].

Алкогольная зависимость может сопровождаться зависимостью от назначаемых психотропных препаратов, что значительно осложняет терапию. В исследовании шведских ученых, проведенном на небольшой выборке лиц, страдающих алкоголизмом (N=153), признаки сопутствующей зависимости от зопиклона и золпидема выявлены у 7–13 %, от бензодиазепинов — у 12–30 % [10].

По данным разных авторов, средний возраст лиц, злоупотреблявших зопиклоном, составляет 32–39 лет, а средняя продолжительность приёма — 4,2 года [6, 11]. В настоящем клиническом случае 31‑летняя пациентка принимала ежедневно 60 мг препарата. Ранее были опубликованы единичные случаи приема ещё более высоких доз, однако почти непрерывное злоупотребление в течение 13 лет описано впервые. Также нужно отметить длительно сохранявшееся желание возобновить приём зопиклона после выписки и несостоятельность заместительной терапии бензодиазепинами. Авторы рекомендуют осторожно подходить к назначению зопиклона, золпидема и залеплона, в частности, при сопутствующей психиатрической патологии и/или зависимости и обращать внимание на попытки самостоятельного увеличения доз принимаемых препаратов.