Случаи применения иммуноглобулина в лечении системной красной волчанки

По материалам: Case Reports on the Use of Intravenous Immunoglobulins (IVIG) in the Treatment of Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

Angel Alberto Justiz Vaillant, Niurka Ramirez, Armando Cadiz, Patrick Eberechi Akpaka

Journal of Clinical Case Reports 2013, 3:263

Клинический случай 1

16‑летняя девушка поступила на стационарное лечение с жалобами на недомогание, нарушение координации, головную боль, потерю веса, полиартралгию, кожные высыпания в течение 2 недель. Ранее был выставлен диагноз системной красной волчанки (СКВ), по поводу которой проводилась терапия кортикостероидами, иммунодепрессантами и нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). При осмотре: фебрильная лихорадка, артериальная гипертензия, характерная сыпь в виде «бабочки» на лице, васкулит; аускультативно: шум трения плевры и перикарда, при проведении ЭхоКГ выявлено умеренное скопление жидкости в перикарде. По данным лабораторных методов исследования: анемия, лейкопения, увеличение СОЭ, повышение концентрации С-реактивного белка, протеинурия, снижение уровня С3 компонента системы комплемента. Обнаружены антинуклеарные антитела (АНА) и антитела к двуспиральной ДНК (АТ к дсДНК). При проведении рентгенографии органов грудной клетки описаны признаки перикардита, плеврального выпота и ­пневмонии.

Пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии, назначено лечение: иммуноглобулин внутривенно капельно 10 г/день в течение 5 дней. По окончании терапии отмечалось значительное клиническое улучшение: уменьшение высыпаний, стабилизация гемодинамики и функции внешнего дыхания. Лабораторно: увеличение активности системы комплемента, снижение титра АТ к дсДНК и антиэритроцитарных антител. Рентгенографически: разрешение плеврального выпота и признаков пневмонии. Пациентка переведена в терапевтическое отделение, откуда выписана в удовлетворительном состоянии через трое суток. В дальнейшем проводились внутривенные вливания иммуноглобулина 10 г/месяц в течение года, на фоне которых сохранялась клиническая и лабораторная ремиссия СКВ. Количество баллов по шкале SLEDAI до и после лечения составило 21 и <3 ­соответственно.

Клинический случай 2

49‑летний мужчина с СКВ госпитализирован с жалобами на выраженную астению и потерю веса после продолжительного пребывания на солнце. Из особенностей анамнеза — непереносимость преднизолона. При осмотре описаны: кожная сыпь на лице по типу «бабочки», эритематозные бляшки и папулы, обширные изъязвления слизистой оболочки полости рта, алопеция, васкулит, полиартрит и гиперрефлексия. При лабораторном исследовании выявлены: низкий уровень С3 компонента комплемента, АНА и АТ к дсДНК, лейкопения, ложноположительная серологическая реакция на сифилис и положительная проба Кумбса. Количество баллов по шкале SLEDAI — 21. Проведено лечение: иммуноглобулин 5 г/день в/в капельно в течение 5 дней. Клиническое улучшение отмечено после 3‑й инфузии препарата. В дальнейшем пациент находился под амбулаторным наблюдением в течение года с инфузиями иммуноглобулина 10 г/месяц в/в капельно, всё это время клинических и лабораторных признаков СКВ не было (SLEDAI <3).

Клинический случай 3

34‑летний мужчина госпитализирован с жалобами на слабость, быструю утомляемость, генерализованную кожную сыпь, ангиоотёки, рецидивирующие респираторные инфекции и боли в суставах. Ранее была диагностирована СКВ, проводилось лечение преднизолоном, НПВС, антибактериальными препаратами с неполным клиническим эффектом. Лабораторные данные при поступлении: анемия, увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, снижение С3, гипергаммаглобулинемия, положительная проба Кумбса, АНА, АТ к дсДНК. При рентгенографии органов грудной клетки описано скопление жидкости в плевральной полости. Счет по SLEDAI — 18. Проведено лечение: иммуноглобулин 5 г/день в/в капельно — 5 дней. Отмечено клиническое и лабораторное улучшение, на амбулаторном этапе продолжено ежемесячное в/в введение препарата в дозе 10 г в течение года. За время наблюдения сохранялась ремиссия СКВ (SLEDAI <3).

Обсуждение

СКВ — аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в патогенезе которого задействованы различные иммунологические факторы. Болезнь поражает многие ткани и органы, продуцируются антитела против ядерных и цитоплазматических аутоантигенов, иммуноглобулины и компоненты системы комплемента откладываются на стенках сосудов и в дерме [1, 2]. В лечении СКВ широко применяют глюкокортикоиды, цитостатики, иммуносупрессанты, антималярийные препараты и ­НПВС.

Ранее несколько авторов отмечали успешное использование препаратов иммуноглобулина у больных аутоиммунными заболеваниями [3]. Улучшение описано в двух случаях волчаночного нефрита [4], двух случаях СКВ высокой активности [5] и при тяжелом «волчаночном» психозе [6]. В описанных случаях наблюдалось уменьшение протеинурии и титра АТ к дсДНК [4, 5].

Препараты иммуноглобулина выпускаются в виде раствора, содержащего смесь очищенных IgG доноров крови. В организме IgG участвует в активации системы комплемента, опсонизации и нейтрализации ­антигенов.

В статье описаны 3 случая использования в/в иммуноглобулина в терапии больных СКВ. Более высокая доза препарата в первом случае обусловлена наличием острого перикардита [7]. Другими авторами описано успешное применение высоких доз в терапии кожных проявлений СКВ [5]. Использование иммуноглобулина также может быть эффективным в лечении респираторных инфекций, осложняющих течение ­СКВ.

Иммуносупрессивное действие препаратов иммуноглобулина может быть связано с блокированием рецепторов на В-клетках, что приводит к прекращению продукции аутоантител. Связывание молекул иммуноглобулина с циркулирующими иммунными комплексами усиливает их утилизацию антигенпрезентирующими клетками. Однако нужно помнить, что препарат может содержать также аутореактивные антитела, в том числе к рецепторам клеток иммунной системы, и последствия их взаимодействия в настоящее время не ­изучены.

Авторы считают необходимым проведение клинических испытаний препарата иммуноглобулина на большой выборке пациентов для оценки эффективности и безопасности данного метода лечения ­СКВ.