Что может предложить фармацевт для терапии симптомов гриппа и ОРВИ

Из-за высокой заболеваемости населения респираторно-вирусными инфекциями проблема подбора адекватной терапии не теряет своей актуальности. К сожалению, не всегда пациенты сразу идут на приём к врачу, иногда первой инстанцией становится фармацевтический работник.

Чтобы помочь фармацевту правильно сориентировать пациента в выборе препаратов, мы предлагаем обзор вебинара, который провела Стелла Геннадьевна Фоминых завкафедрой фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, д.м.н., доцент, врач-терапевт высшей категории и врач — клинический фармаколог.

Распространённость ОРВИ в мире

Установлено, что в среднем каждый человек, достигший 70‑летнего возраста, примерно 4 года за всю жизнь провёл с симптомами простудного заболевания. Согласитесь, это немало!

В лечении ОРВИ важной задачей является борьба с бактериальными осложнениями: синусит (фронтит, этмоидит, гайморит, пансинусит), отит, бронхит, пневмония, менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, сепсис.

Клиническая картина гриппа отличается от проявлений прочих ОРВИ (вызванных риновирусом, аденовирусом, респираторно-синцитиальный вирусом и др.) и характеризуется внезапным началом, резким подъёмом температуры до фебрильных цифр, выраженной слабостью, головной, суставной и мышечной болями. Катаральные симптомы могут отсутствовать совсем, но иногда может быть небольшой насморк и трахеит, сопровождающийся сухим кашлем. При гриппе высок риск присоединения бактериальных осложнений.

Симптомы гриппа и ОРВИ

При гриппе современные национальные рекомендации включают осельтамивир и умифеновир. Первый следует успеть назначить в первые 48 часов, что не всегда удаётся.

Так как возможности этиотропного лечения ограничены, в большинстве случаев проводится симптоматическая терапия. Для купирования каждой группы симптомов предусмотрены определённые препараты.

Именно с просьбой посоветовать лекарство для борьбы с тем или иным проявлением ОРВИ чаще всего и обращаются к первостольнику.

Лучшее жаропонижающее — миф или реальность?

Немного статистики:

• мировой фармацевтический рынок представлен более чем 3000 торговых наименований НПВС;
• ежегодно пациентами на приобретение этой группы препаратов тратится не меньше 6 млрд долларов;
• минимум 30 млн человек на планете ежедневно принимают НПВП и их число постоянно увеличивается.

Как сориентироваться в широкой плеяде антипиретиков при проведении фармацевтического консультирования? По каким критериям выбирать оптимальный жаропонижающий препарат детям разных возрастных групп и пожилым больным с коморбидной патологией? Давайте разбираться.

Все препараты группы НПВС имеют единый механизм действия, связанный с угнетением фермента циклооксигеназы (ЦОГ). При этом уменьшается выработка простагландинов и их провоспалительное влияние. Таким образом, НПВС оказывают обезболивающее, противовоспалительное, жаропонижающее действие.

Классификации НПВС

Существует несколько классификаций НПВП:

1. По избирательности влияния на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 все НПВС делятся на 3 группы:
   
   • селективные ингибиторы ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота): жаропонижающее действие, в малых дозах применяется как антитромботический препарат;
   • неселективные ингибиторы ЦОГ (индометацин, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам, этодолак, кеторолак, фенопрофен): одновременно подавляют действие ЦОГ-1 и ЦОГ-2;
   • cелективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб, лумиракоксиб, мелоксикам, нимесулид): выраженное противовоспалительное действие, из‑за высокой избирательности меньше оказывают влияние на желудочно-кишечный тракт, сохраняется высокий риск тромбообразования.
2. Классификация НПВС по химической структуре позволяет исключать целые группы препаратов при их непереносимости. Например, при аллергии на салицилаты нельзя назначать ацетилсалициловую кислоту и её производные.
   • салицилаты — ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия;
   • паразолидины — фенилбутазон;
   • производные индолуксусной кислоты — индометацин;
   • производные фенилуксусной кислоты — диклофенак, ацеклофенак;
   • производные пропионовой кислоты — ибупрофен, напроксен, кетопрофен, декскетопрофен;
   • окситамы — пиоксикам, мелоксикам, теноксикам;
   • пиразолоны — метамизол;
   • парааминофенолы — парацетамол;
   • производные гетероарилуксусной кислоты — кеторолак;
   • сульфонамиды — нимесулид;
   • оксибы — целекоксиб, рофекоксиб, эторикоксиб.

Побочные реакции при приёме НПВС

Все НПВС могут вызывать нежелательные реакции, так как имеют общий механизм действия. Их выраженность будет зависеть от химической структуры, селективности воздействия препаратов на ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Наиболее значимыми являются нежелательные воздействия НПВС на желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую систему, почки, печень, риск развития кровотечений, тромбообразование, появление аллергических реакций, бронхоспазма.

Перечень неблагоприятных явлений (НЯ), связанных с приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов:

1. Все НПВП могут вызывать НЯ со стороны ЖКТ: диспепсию (боль и дискомфорт в эпигастральной области, тошноту, изжогу), язвы, кровотечения и перфорацию верхних и нижних отделов ЖКТ, ЖДА, в том числе вследствие поражения тонкой кишки (НПВП-энтеропатия), обострение и осложнения ВЗК.
2. Все НПВП могут вызывать НЯ со стороны ССС: дестабилизацию АГ и сердечной недостаточности, развитие мерцательной аритмии, повышают риск сердечно-сосудистых катастроф (ИМ, ИИ) и сердечно-сосудистой смерти.
3. Все НПВП могут оказывать негативное влияние на функцию почек и печени (особенно при наличии заболеваний последних), а в ряде случаев — вызывать серьёзные нефро- и гепатотоксические реакции.
4. НПВП могут повышать риск кровотечения при хирургических вмешательствах и травматичных медицинских манипуляциях.
5. НПВП могут вызывать гематологические осложнения, кожные аллергические реакции и бронхоспазм.

С точки зрения эффективности все НПВС похожи, а с точки зрения безопасности все они имеют разный потенциал. Риск развития НЯ со стороны ЖКТ и ССС существенно различается при использовании различных НПВП (уровень доказательности 1а).

За патологические процессы, в том числе воспалительные реакции, в организме отвечает патологическая циклооксигеназа ЦОГ-2, а за физиологические, в том числе жидкое состояние крови, агрегацию тромбоцитов, темпы обновления слизистой желудка, — ЦОГ-1. При подавлении «плохой» ЦОГ препаратами, селективно ингибирующими ЦОГ-2, мы защищаем слизистую оболочку желудка, но усиливаем сердечно-сосудистый риск, поскольку повышается тромбогенез.

Диклофенак, помимо этого, оказывает наиболее выраженное нефротоксическое воздействие. Парацетамол, нимесулид — гепатотоксическое воздействие и т. д. АЦК разжижает кровь, но повышает желудочно-кишечный риск. То есть, идеального НПВС не существует.

В пожилом возрасте при высоком сердечно-сосудистом риске длительный приём препаратов селективных в отношении ЦОГ-2 нежелателен. У этой группы пациентов наиболее популярными препаратами будут напроксен, лорноксикам, ибупрофен и т. п. Эта группа препаратов мягко блокирует ЦОГ обоих видов. В небольших дозах эти НПВС не вызывают тромбообразования и не оказывают выраженного повреждения слизистой ЖКТ (одиночных и не более 5 дней).

О бедном АЦК замолвите слово

Далее лектор упомянула, что сама она любит нашу старую, добрую ацетилсалициловую кислоту. Есть такое понятие, как широта терапевтического действия. Это диапазон доз между минимальной дозой, оказывающей положительный, терапевтический эффект и дозой, вызывающей токсическое действие. У ацетилсалициловой кислоты для того, чтобы проявилось токсическое влияние, начальную дозу нужно увеличить в 40 (!) раз, что непреднамеренно сделать почти невозможно. АЦК обладает ярко выраженным периферическим компонентом, потогонным, жаропонижающим эффектом.

Природные салицилаты содержатся в продуктах питания: мёд, виноград, красная смородина, малина, кора ивы и т. д.

Конечно, есть свои нюансы, из‑за которых препарат нельзя назначать всем категориям больных:.

• аллергические реакции на АЦК;
• бронхиальная астма;
• детский возраст (до 15 лет);
• язва желудка и 12‑перстной кишки;
• геморроидальный диатез.

Особенности фармакокинетики ацетилсалициловой кислоты достаточно наглядно отображены в слайде. Препарат лучше усваивается при приёме натощак, особенно в порошкообразной, быстрорастворимой форме. Часто производители добавляют в аспирин витамин С для ещё лучшего его усвоения и устранения сопутствующего гиповитаминоза С.

Что делать, если АЦК нельзя

При непереносимости АЦК чаще всего с жаропонижающей целью назначается парацетамол. Он действует как ингибитор в отношении ЦОГ-3, располагающейся в ЦНС (в мозге).

Парацетамол и ибупрофен — это единственные жаропонижающие средства, которые можно принимать детям. Они относительно безопасны и эффективны, отпускаются без рецепта. Формы выпуска: сироп, таблетки, ректальные свечи.

Расчёт дозы парацетамола проводится в соответствии с весом ребёнка: 10–15 мкг/кг, т. е. при весе 10 кг разовая доза составляет 100–150 мг. Повторный приём возможен не раньше, чем через 4 часа. Суточная доза не должна превышать 60 мкг/кг! Особенно внимательными нужно быть при подсчёте дозы препарата, выпускаемой в форме сиропа. Длительность приёма у детей до 6 лет должна быть не более 3 дней, у детей 6 лет и старше — не более 5 дней.

Ибупрофен не назначается детям до полугода, поэтому нет формы выпуска в виде свечей. При необходимости можно принимать больше недели. Разовая доза: 5–10 мкг/кг. Повторный приём — не ранее чем через 6 часов. Принимать не более 4 раз в сутки, суточная доза не более 20 мкг/кг.

В официальных рекомендациях в качестве жаропонижающего средства упоминается местное охлаждение, поэтому у детей смело можно рекомендовать обтирание.

Противокашлевые, отхаркивающие и муколитики

Кашель — это защитная реакция организма. В зависимости от фазы воспаления меняется характер кашля и реологические свойства мокроты. В фазу альтерации (повреждения) наблюдается сухой болезненный кашель, в фазу экссудации — влажный кашель с большим количеством мокроты, в фазу пролиферации (заключительный этап) количество мокроты уменьшается, она становится более вязкой.

Для облегчения состояния и профилактики развития осложнений (ателектазы, бронхообструкция) можно рекомендовать следующие виды препаратов:

• противокашлевые;
• отхаркивающие — мукокинетики прямого (регидратанты, секретолитики, средства, влияющие на бронхиальные железы) и рефлекторного действия (препараты растительного происхождения, действующие на перистальтику бронхов через желудок);
• муколитики;
• стимуляторы мукоцилиарного клиренса.

Существуют также комбинированные средства, влияющие сразу на разные фазы воспаления и имеющие несколько механизмов действия. Это повышает приверженность пациентов к комплексному лечению и его эффективность.

Основные группы препаратов, применяемые при ОРВИ в фазу альтерации и экссудации, — это отхаркивающие средства и муколитики. Противокашлевые средства применяются после окончания пролиферации в случае сохранения сухого, навязчивого кашля.

Лечение затяжного постинфекционного кашля

Причиной длительного кашля, сохраняющегося после реконвалесценции, чаще всего служат повышенный тонус волокон блуждающего нерва. Для его устранения необходимо снизить тонус этих волокон.

Согласно классификации все противокашлевые ЛС делятся на группы:

1. Центрального действия — угнетают кашлевой центр:
   
   • наркотические (кодеин, морфин);
   • ненаркотические (окселадин, бутамират, глауцин, декстрометорфан).
2. Периферического действия — бронхорасширяющее действие, анестезия слизистой бронхов:
   
   • преноксдиазин, леводропизин.

Из-за опасности развития лекарственной зависимости, морфин назначается только при угрожающих жизни состояниях, кодеин выдаётся строго по рецепту (бланк 148–1/у).

«Дайте что‑нибудь от насморка»

Виды назальных топических форм при рините разнообразны — от деконгестантов до иммуномодуляторов. Основные группы назальных препаратов при рините представлены в классификации:

• сосудосуживающие;
• h1‑гистаминоблокаторы;
• вяжущие;
• антисептики;
• морская вода, солевые растворы;
• глюкокортикостероиды;
• иммуномодуляторы;
• эфирные масла;
• репаранты.

При длительном использовании сосудосуживающих препаратов (адреномиметиков-деконгестантов) развивается ряд нежелательных явлений, включая ухудшение, полное прекращение двигательной активности и даже гибель ресничек мерцательного эпителия.

Одна из причин гибели ворсинок при использовании сосудосуживающих капель связана с токсическим влиянием консервантов, входящим в их состав.

Наибольшую длительность действия из всех существующих деконгестантов имеет оксиметазолин. Он действует до 12 ч. Другим важным преимуществом является то, что препарат имеет гелевую основу. То есть он не стекает по задней стенке глотки и не проглатывается, как жидкие формы. Это существенно снижает риск кардиотоксичности оксиметазолина.

А может быть что‑то ещё?

Уточняем потребности клиента: от профилактики водно-электролитных расстройств до коррекции кишечного дисбиоза.

Средства, которые наиболее часто спрашивают пациенты при простуде:

• витамин C;
• поливитамины;
• минерально-витаминные комплексы;
• комбинированные (нпвс + h1‑гистаминоблокаторы + витамин С);
• регидрон;
• вяжущие вещества;
• антисептические;
• местные противовоспалительные;
• местные анестетики;
• иммуномодуляторы.

Желаем и первостольникам, и посетителям легко пережить сезон простуд и надеемся, что наш обзор поможет в медицинском консультировании пациентов с разными формами ОРВИ.