Классификация НПВС: селективные и неселективные противовоспалительные препараты

Все НПВС делятся на два больших класса: селективные и неселективные. Механизм действия связан с блокадой ЦОГ, активизирующей образование простагландинов. Селективные НПВС ингибируют определённый подвид фермента: ЦОГ-1 или ЦОГ-2. Неселективные — действуют сразу на оба подвида ЦОГ. От избирательности действия зависит перечень показаний к применению, спектр нежелательных эффектов.

Что такое НПВС: определение и значение

Объяснение термина НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, НПВП) — негормональная группа препаратов, отличающаяся по химической структуре, но имеющая сходный механизм действия. Все они являются ингибиторами ЦОГ — фермента, отвечающего за синтез простагландинов [1].

Роль НПВС в терапии воспалительных и болевых состояний

Разные НПВП могут как селективно подавлять ЦОГ-1 и ЦОГ-2, так и влиять сразу на обе группы ферментов. В зависимости от этого будет различаться их профиль эффективности и безопасности.

Среди посетителей аптек группа НПВС является наиболее востребованной и популярной. Она широко используется для симптоматического лечения состояний, сопровождающихся лихорадкой, болью и воспалением.

Краткая история и развитие группы препаратов

История НПВС начинается со всем известного аспирина [2]. Почти четверть тысячелетия назад из коры ивы была получена салициловая кислота, обладающая сильным жаропонижающим действием.

Выделил, определил состав и затем синтезировал её итальянский химик Р. Пириа. Позже салициловую кислоту научились выделять из другого растения — спиреи (Spirea salicifolia).

В 1897 году А. Эйхенгрин и Ф. Хоффман из легендарной компании «Bayer» создали технологию производства ацетилсалициловой кислоты. Препарат был испытан на отце Ф. Хоффмана, страдающего ревматическим артритом. Уже на следующий год препарат был представлен на рынке [2].

Механизм действия НПВС

Объяснение роли циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) в организме

Фермент циклооксигеназа (ЦОГ) также известен как простагландин-Н-синтаза. Он обеспечивает трансформацию арахидоновой кислоты в простагландины — биологически активные вещества, играющие ведущую роль в развитии и поддержании воспаления, боли и лихорадки.

Известны 2 формы фермента:

• ЦОГ-1 — участвует в синтезе простагландинов, отвечающих за протекцию слизистой желудочно-кишечного тракта, регулировку функции тромбоцитов и почечного кровотока;
• ЦОГ-2 — образуется в воспалительном очаге воспаления и инициирует синтез медиаторов воспаления.

В зависимости от того, на какую изоформу фермента будет направлено действие препарата, будет отличаться конечный эффект воздействия [3].

Как НПВС ингибируют ЦОГ и снижают воспаление, боль

НПВС подавляет действие ЦОГ, уменьшает выработку простагландинов, купирует воспалительные проявления, лихорадку, болевой синдром.

Разница между ингибированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и последствия для организма

Неселективные НПВП подавляют активность обеих ферментов. При избирательном действии на ЦОГ-1 проявляется антитромботическое действие, в то же время обнаруживаются такие побочные эффекты, как повреждение слизистой органов пищеварения, ухудшение почечного кровотока. Именно поэтому неселективные ЦОГ и селективные ингибиторы ЦОГ-1 назначают после приёма пищи.

При избирательном ингибировании ЦОГ-2 подавляется синтез простагландинов, уменьшается выраженность воспалительной реакции, болевого синдрома, лихорадки. Этим объясняется популярность данной группы препаратов. Из побочных эффектов стоит отметить кардиотоксическое действие [3].

Классификация по избирательности

Определение селективных и неселективных НПВС

Неселективные ингибиторы НПВС действуют сразу на две разновидности ЦОГ. Этим объясняются основные лечебные и побочные эффекты.

Селективные ингибиторы ЦОГ-1 преимущественно подавляют циклооксигеназу первого типа. Точкой приложения селективных ингибиторов ЦОГ-2 является циклооксигеназа второго типа.

Примеры неселективных НПВС

К неселективным НПВС относят индометацин, кеторолак, ибупрофен, фенопрофен, кетопрофен, пироксикам, этодолак.

Примеры селективных ингибиторов ЦОГ-1

К избирательным ингибиторам ЦОГ-1 относят ацетилсалициловую кислоту [2].

Примеры селективных ингибиторов ЦОГ-2

Избирательные ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб, лумиракоксиб, мелоксикам, нимесулид.

Плюсы и минусы каждой подгруппы в спектре эффективности и безопасности

Чем выше селективность препарата по отношению к ЦОГ-2, тем сильнее противовоспалительное действие и меньше риск поражения слизистой оболочки органов пищеварения. Наряду с этим увеличивается вероятность развития побочных эффектов со стороны сосудов и сердца (кардиоваскулярные риски, тромбоз).

Классы НПВС по химической структуре и фармакологическим свойствам

Основные группы НПВС

По химической структуре все НПВП можно разделить на следующие группы [3]:

• салицилаты (ацетилсалициловая кислота);
• пиразолидины (фенилбутазон);
• производные индолуксусной (индометацин), фенилуксусной (диклофенак, ацеклофенак), пропионовой (ибупрофен, напроксен, кетопрофен, декскетопрофен), гетероарилуксусной кислот (кеторолак);
• оксикамы (пироксикам, мелоксикам, теноксикам);
• пиразолоны (метамизол);
• парааминофенолы (парацетамол);
• сульфонамиды (нимесулид);
• коксибы (целекоксиб, рофекоксиб, эторикоксиб).

Понимание строения препарата объясняет особенности его фармакодинамических превращений.

Влияние химической структуры на фармакокинетику и профиль побочных эффектов

Строение препарата во многом объясняет его усвояемость и профиль безопасности. Так, группа салицилатов противопоказана пациентам с повышенной чувствительностью на неё [2].

Практические аспекты применения НПВС

Рекомендации по дозировке и режиму приёма (мг, количество раз в сутки)

Дозировку и кратность приёма препарата назначает врач. Она зависит от возраста, веса пациента, клинической картины заболевания.

Влияние НПВС на желудочно-кишечный тракт и меры профилактики

Одним из побочных явлений НПВП является повреждающее влияние на слизистую оболочку органов пищеварения. Наиболее ярко это выражено у неселективных ингибиторов ЦОГ и селективных ингибиторов ЦОГ-1.

Для предупреждения развития эрозий и язв ЖКТ рекомендуется принимать НПВС после еды. Для дополнительной защиты слизистой органов пищеварения во время терапии НПВП назначают ингибиторы протоновой помпы (омепразол). Особое внимание следует обратить на форму выпуска препарата.

Особенности применения у разных групп пациентов (пожилые, беременные, с заболеваниями ЖКТ)

У некоторых групп пациентов существуют свои нюансы назначения НПВС. Так, у пожилых лиц обычно имеются коморбидные (сопутствующие) заболевания, которые являются противопоказанием к приёму НПВС (эрозивно-язвенные поражения слизистой органов пищеварения, патология сердечно-сосудистой системы, печени и почек, заболевания крови и т. д.). Помимо этого, у пожилых возможно изменение метаболизма ЛС, в связи с чем требуется коррекция дозировки препарата [3, 4].

Беременность считается противопоказанием к приёму НПВС. Особенно нежелателен приём нестероидных противовоспалительных средств в III триместре беременности, так как в этот период увеличивается вероятность развития кровотечений, закрытия артериального протока у плода. Ацетилсалициловая кислота может назначаться в небольших дозах (до 150 мг/сут.) по жизненным показаниям — например, для предупреждения развития преэклампсии. При этом всегда оценивается соотношение пользы и потенциального риска [2].

При поражениях слизистой оболочки ЖКТ рекомендуется назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2. Принимать НПВС следует после еды под защитой ингибиторов протоновой помпы. Для меньшего влияния на слизистую ЖКТ предпочтительнее назначать НПВП в форме суппозиториев, порошков, таблеток или капсул в защитной облатке, растворяющейся в кишечнике. Возможно также применение форм для местного действия в виде мази, геля [1, 3, 4].

Побочные эффекты и противопоказания

При приёме НПВС, особенно длительном, могут развиться следующие нежелательные эффекты:

• поражение слизистой органов пищеварения — более ярко выражено при терапии неселективными ингибиторами ЦОГ или ингибиторами ЦОГ-1;
• увеличение сердечно-сосудистых рисков (тромбоз, инфаркты, инсульты, декомпенсация состояния при артериальной гипертонии, сердечной недостаточности) — свойственно для селективных ингибиторов ЦОГ-2;
• нарушение почечного кровотока — отмечается при лечении селективными ингибиторами ЦОГ-1 или неселективными ингибиторами ЦОГ [5].

С учётом возможных побочных эффектов определены противопоказания к приёму НПВС:

• обострение язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, кровотечения из ЖКТ;
• недостаточность функции печени, почек;
• заболевания крови (тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз);
• беременность (особенно III триместр);
• повышенная чувствительность к НПВС, в том числе «аспириновая» астма, крапивница, ангионевротический отёк [4, 5].

 Ибупрофен: селективный или неселективный НПВС?

Разбор свойств ибупрофена и его позиционирование среди НПВС

Ибупрофен — это неселективный ингибитор ЦОГ. Он одновременно подавляет ЦОГ-1 и ЦОГ-2, обладает противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим действием.

Фармакодинамические особенности и показания к применению

Препарат хорошо переносится. Высоко эффективен и относительно безопасен в плане гастропатий. Разрешён для использования у детей, беременных пациенток (в I, II триместре).

Ибупрофен показан для применения при воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника, лихорадке, болевом синдроме, в том числе при травмах, бурситах, мигрени, дисменорее [3, 4].

Практические советы при консультировании посетителей аптек при выборе НПВС

Так как в аптеках представлен широкий выбор НПВС, то их посетители при выборе препарата этой группы часто обращаются за консультацией к работникам первого стола.

Как первостольнику отвечать на такие запросы? Прежде всего необходимо помнить, что фармацевт может рекомендовать только безрецептурные средства. Все рецептурные препараты выдаются строго по рецепту, выписанному врачом.

Для того, чтобы помочь посетителю аптеки подобрать оптимальное средство из группы НПВС, лучше задать ему ряд вопросов:

Для чего приобретается препарат, для снятия каких проявлений болезни?

Как известно, разные представители группы НПВС оказывают разное симптоматическое действие. Одни из них быстрее снимают боль, воспаление, другие лучше справляются с лихорадкой.

Препарат приобретается ребёнку или взрослому?

Ряд средств из группы НПВС имеет возрастные ограничения. Специально для детей разработаны такие формы выпуска НПВП, как суспензии, свечи.

Наличие сопутствующих заболеваний, противопоказаний к приёму НПВС.

Прежде всего стоит уточнить наличие гиперчувствительности к препаратам, эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, сердечно-сосудистых катастроф в анамнезе, заболеваний печени и почек. Для женщин важно наличие или отсутствие беременности.

Часто задаваемые вопросы о НПВС

Какой препарат используют с жаропонижающей целью при непереносимости аспирина?

При гиперчувствительности к ацетилсалициловой кислоте для снятия лихорадки чаще всего назначают парацетамол.

Ибупрофен обладает селективным действием или нет?

Ибупрофен относится к неселективным ингибиторам ЦОГ. То есть он одновременно подавляет действие ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Какие НПВС лучше принимать при язве желудка?

При эрозивно-язвенном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки назначают селективные ингибиторы ЦОГ-2. Они меньше всего влияют на слизистую ЖКТ.