Дерматомиозит

В статье коллектива авторов Соболевой В. Н., Машуковой Ю. М., Волова Н. А., Андросовой В. В. и Бурнашевой В. Е. «Стероидорезистентный дерматомиозит у пациентки с дивертикулом Ценкера», опубликованной в журнале «Лечебное дело», № 3, 2023 [1] рассматриваются ключевые моменты диагностики и лечения дерматомиозита. На основе представленного клинического случая показано тяжёлое течение заболевания с поздним диагнозом и недостаточной эффективностью терапии препаратами первой линии, а также роль внутривенных иммуноглобулинов в предотвращении осложнений. Также акцентировано внимание на поздней диагностике поражения мышц глотки, что, помимо дисфагии, привело к серьёзным осложнениям.

Что такое дерматомиозит?

Дерматомиозит (ДМ, болезнь Вагнера, болезнь Вагнера-Унферрихта-Хеппа, лиловая болезнь) — это редкое, но серьёзное аутоиммунное заболевание, при котором воспаляются мышцы и кожа. В первую очередь страдают поперечно-полосатые (произвольные) мышцы, отвечающие за движения конечностей, а также гладкая мускулатура внутренних органов. Часто наблюдаются и кожные проявления — покраснение, отёк. В тяжёлых случаях могут быть вовлечены сердце, лёгкие и верхний отдел желудочно-кишечного тракта [2, 3].

Что вызывает дерматомиозит?

Главный механизм развития — аутоиммунная реакция, при которой иммунитет ошибочно атакует собственные ткани. Запустить этот процесс могут внешние факторы:

• ультрафиолетовое излучение;
• некоторые лекарственные препараты;
• инфекции;
• образ жизни.

Однако заболевание чаще развивается у людей с наследственной (генетической) предрасположенностью.

Ещё один важный момент: дерматомиозит может быть связан с онкологическими заболеваниями. Иногда опухоль появляется до, во время или сразу после первых симптомов дерматомиозита — это называется паранеопластический синдром.

Как проявляется дерматомиозит?

Заболевание поражает сразу несколько систем организма. Особенно часто страдают мышцы и кожа.

Мышечные симптомы:

• симптом «рубашки» — трудности при подъёме рук и одевании рубашки, из‑за слабости плечевых мышц;
• симптом «лестницы» — сложно подниматься по лестнице, из‑за слабости мышц бёдер.

Кожные проявления:

• папулы Готтрона — красноватые шелушащиеся высыпания на тыльной стороне суставов (чаще всего — пальцы, локти, колени);
• симптом Готтрона — лиловые или красные пятна на разгибательных поверхностях суставов;
• симптом «шали» — симметричное покраснение и зуд на шее, плечах и зоне декольте;
• симптом «очков» — отёк и лиловая эритема вокруг глаз;
• «рука механика» — сухость, трещины и шелушение кожи на пальцах и ладонях;
• кальциноз — отложение кальция в воспалённых тканях;
• шелушение кожи головы, иногда с выпадением волос (алопецией).

Вовлечение внутренних органов

При дерматомиозите воспалительный процесс может выходить за пределы мышц и кожи. В этом случае страдают и внутренние органы.

Возможные осложнения:

• лёгкие — развитие интерстициального лёгочного фиброза — плотное рубцевание ткани лёгких, затрудняющее дыхание. Чаще встречается при тяжёлом течении болезни;
• сердце — нарушения сердечного ритма (аритмии), чаще всего — бессимптомные, что усложняет своевременное выявление;
• суставы — артралгии — боли в суставах без признаков воспаления;
• сосуды — синдром Рейно — эпизоды онемения, побеления или посинения пальцев на холоде или при стрессе, вызванные спазмом сосудов.

Современные подходы к диагностике

Для постановки диагноза сегодня используют классификационные критерии воспалительных миопатий, принятые в 2016 году в рамках Международного проекта по миозитам (IMCCP), разработанного совместно с Американской коллегией ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лигой (EULAR) [4]

Критерии основаны на балльной системе оценки, которая помогает не только подтвердить диагноз дерматомиозит, но и отличить его от других воспалительных миопатий [3].

Одним из ключевых диагностических этапов является биопсия мышцы с фасцией — забор и микроскопическое исследование участка мышечной ткани.

Что обнаруживают на биопсии при дерматомиозите:

• воспалительный инфильтрат — скопление иммунных клеток, располагающееся вокруг сосудов (периваскулярно), в перегородках между мышечными пучками, по краям мышечных фасцикул. Состав инфильтрата: B-лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки, CD4+Т-лимфоциты;
• перифасцикулярная атрофия — истончение и повреждение мышечных волокон по периферии пучков, характерное именно для дерматомиозита [5].

Дисфагия и дивертикул Ценкера при дерматомиозите

Поскольку при дерматомиозите в первую очередь страдают поперечно-полосатые мышцы, у пациентов часто развивается дисфагия — затруднённое глотание. Это связано с поражением мышц глотки и пищевода.

Иногда встречается и одно из редких осложнений — дивертикул Ценкера.

Что такое дивертикул Ценкера? Это ложный (пульсионный) дивертикул, то есть выпячивание стенки глотки, образуется между перстнеглоточной мышцей и нижним констриктором глотки, состоит только из слизистой и подслизистой оболочек (мышечный слой не вовлечён) [6].

Точная этиология неизвестна. Основной механизм — нарушение раскрытия перстнеглоточной мышцы и верхнего пищеводного сфинктера при глотании. Это приводит к повышенному давлению в нижней части глотки, и как следствие — формированию выпячивания стенки (дивертикула) [7].

Лечение дерматомиозита: от стероидов к иммуноглобулинам

Первой линией терапии при дерматомиозите остаются глюкокортикостероиды (ГКС) в высоких дозах, часто в сочетании с иммуносупрессантами. Эта комбинация позволяет:

• уменьшить воспаление;
• повысить мышечную силу;
• добиться быстрого клинического улучшения.

Однако в ряде случаев терапия ГКС оказывается недостаточно эффективной или вызывает выраженные побочные эффекты, при которых продолжение лечения невозможно.

Что делать, если стероиды не помогают? Во второй линии терапии используют внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ). Их преимущества:

• плейотропное (многостороннее) действие на иммунную систему;
• подавление активности В-клеток;
• снижение воспалительной активности [8].

Внутривенные иммуноглобулины показаны:

• при стероидорезистентном (нечувствительном к ГКС) дерматомиозите;
• при быстро прогрессирующем или рефрактерном течении болезни;
• при тяжёлой дисфагии — относительное показание [2, 9].

Эффективность ВВИГ подтверждена в рандомизированном двойном слепом исследовании под руководством М. К. Далакас: препарат показал достоверное преимущество по сравнению с плацебо у взрослых пациентов с ДМ [9].

Рекомендованная схема введения: 1,0–2,0 г/кг массы тела, ежемесячно курсом 3 месяца [2].

Клинический случай

Рассмотрим случай пациентки, 42 года.

Анамнез:

• 3 года назад — появление признаков синдрома Рейно: изменение окраски пальцев рук по типу трехфазной реакции (побледнение, синюшность, покраснение);
• май 2021 — на правом бедре появилось красноватое пятно без зуда и возвышения;
• позже — аналогичное пятно на правом плече.
• ноябрь 2021 — пятна стали увеличиваться, добавились высыпания на лице, которые тоже росли в размерах;
• через месяц — пятна на лице стали приподнятыми, выраженный отёк скуловой области, пятно на бедре достигло 3 см, в центре — углубление с коркой, появилась боль и мышечная слабость.

Диагностические ошибки:

• первично пациентка обратилась к дерматологу, где поставили диагноз «многоформная эритема», назначили противовоспалительный, антибактериальный, противогрибковый крем, но эффекта не было;
• позднее госпитализирована в иммунологический центр (данные выписки отсутствуют);
• в декабре 2021 г. получала в/в терапию преднизолоном (дозы неизвестны), эффекта не отмечено;
• амбулаторно — антигистаминные препараты и рекомендации избегать аллергенов, без клинического улучшения.

Февраль 2022 г. — пациентка начала жаловаться на ощущение «комка в горле», хотя приём пищи пока не был нарушен. Вскоре появились:

• трудности при глотании твёрдой пищи;
• кожные изменения по типу папул Готтрона на кистях;
• поражение ладоней по типу «руки механика»;
• нарастающий отёк лица, особенно в области глаз (периорбитальная зона);
• высыпания на лице с лилово-красным оттенком;
• выраженная проксимальная мышечная слабость: пациентка не могла встать без опоры или расчесать волосы.

Позже ухудшилось глотание жидкости. 1 марта 2022 года вызвана скорая помощь, пациентка доставлена в ГКБ № 23 им. И. В. Давыдовского с подозрением на ангионевротический отёк. Жалобы:

• затруднённое глотание;
• мышечная слабость;
• кожные высыпания (лицо, конечности, зона декольте);
• отёк в области скул;
• осиплость и гнусавость голоса.

Лечение и диагностика в стационаре:

• установлен назогастральный зонд, начата терапия преднизолоном 65 мг внутрь;
• через 6 дней — субъективного улучшения не было, но по лабораторным данным наблюдалась положительная динамика: КФК снизилась с 1300 до 341 ЕД/л, АЛТ — с 70 до 49 ЕД/л, АСТ — со 154 до 49 ЕД/л.

Проведена глубокая биопсия (кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышца), выявлены типичные признаки дерматомиозита: воспаление, васкулит, перифасцикулярная атрофия.

По классификационной системе IMCCP (ACR/EULAR), пациентка набрала 13,04 балла (значение >7,5 свидетельствует о высокой вероятности воспалительной миопатии).

15 марта 2022 г. пациентка переведена в ревматологическое отделение ГКБ им. В. М. Буянова.

Диагноз при поступлении:

• идиопатический дерматомиозит, острое течение;
• поражение мышц верхних и нижних конечностей, глотательных мышц;
• тяжёлая дисфагия, псевдобульбарный синдром;
• кожные проявления: периорбитальный отёк, «рука механика»;
• выраженная иммунологическая активность: антинуклеарный фактор Hep-2 1:1280.

Дополнительная диагностика:

• ЭМГ (игольчатая): изменения соответствуют первично-мышечному поражению;
• миозит-специфические антитела: отрицательно;
• онкоскрининг: онкомаркеры, УЗИ органов брюшной полости, молочных желез и шейки матки, МРТ головного мозга: без новообразований;
• рентген с контрастом (глотка — пищевод): при первом глотке контраст попал в бронх, исследование прекращено; рентгенографическая картина пищеводно-трахеального свища;
• КТ грудной клетки: сегментарная левосторонняя нижнедолевая бронхопневмония, инфильтрация параэзофагеальной клетчатки;
• фибробронхоскопия: трахеобронхит I степени, без свища;
• эзофагогастродуоденоскопия: фистула шейного отдела пищевода; установлен назоинтестинальный зонд.

Лечение:

• продолжено ГКС;
• из‑за прогрессирующей дисфагии и васкулита — внутривенные иммуноглобулины в суммарной дозе 62,5 г;
• 07.04.2022 — выполнена эндоскопическая гастростомия, выписана.

Динамика ключевых маркеров:

• КФК, ЕД/л:

  • 16.03.2022–444,
  • 23.03.2022–747,
  • 30.03.2022–399,
  • 06.04.2022–208,
  • 09.08.2022–20.

• ЛДГ, ЕД/л:

  • 06.04.2022–696,
  • 11.04.2022–412.

Текущий статус (05.10.2022):

• кожные и мышечные проявления ДМ регрессировали;
• новых высыпаний нет;
• мышечная сила восстановлена;
• обсуждается вопрос о закрытии гастростомы.

Заключение

Данный клинический случай иллюстрирует, насколько сложно своевременно распознать дерматомиозит: начальные кожные и мышечные симптомы могут маскироваться под другие заболевания, а вовлечение висцеральной (гладкой) мускулатуры, в том числе пищевода, приводит к тяжёлой дисфагии. При отсутствии ожидаемой положительной реакции на высокие дозы глюкокортикостероидов необходимо думать о стероидорезистентности и как можно раньше подключать внутривенные иммуноглобулины. Своевременный переход к терапии второй линии позволяет добиться регресса мышечных и кожных проявлений, восстановить мышечную силу и предупредить дальнейшее прогрессирование болезни.