Диплопия — кто лечит: офтальмолог или невролог?

Молодая пациентка несколько лет страдала от эпизодического двоения в глазах, проходила обследования у офтальмолога, однако причина оставалась не выявленной, пока за дело не взялись специалисты из Мегионской городской больницы. Авторы статьи «Диплопия — симптом на стыке двух специальностей (офтальмология и неврология)» Джанаева Э. Ф., Елькина В. Г, Екимов А. А., Асеев Н. И. подробно рассказывают об этом клиническом случае («Здравоохранение Югры: опыт и инновации», № 4/37, 2023 год) [1].

Цель исследования соавторами заключается в проведении ретроспективного анализа клинического случая, связанного с диагностикой причин диплопии и гемианопсии у молодой пациентки, проходившей амбулаторное обследование в БУ «Мегионская городская больница».

Материалы и методы

Проведен анализ клинического случая пациентки 37 лет, обратившейся за амбулаторной помощью в БУ «Мегионская городская больница». На основе данных медицинской карты установлен диагноз: менингиома средней черепной ямки справа (D32.0) и миопия слабой степени (H52.1), согласно МКБ-10 и клиническим рекомендациям Минздрава РФ 2020 года по первичным опухолям центральной нервной системы (ЦНС).

Диагностика включала магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением и компьютерную периметрию (Перитест-300) для оценки полей зрения. Лечение проводилось в виде дистанционной стереотаксической радиохирургии (14 Гр), на базе нейрохирургического отделения БУ «ОКБ» г. Ханты-Мансийск.

История вопроса

Менингиомы — это опухоли, которые развиваются из клеток паутинной оболочки мозга. Это самые распространенные первичные опухоли центральной нервной системы (ЦНС) [2]. Чаще всего они располагаются в области свода черепа (конвекситальные менингиомы), верхнего сагиттального синуса (парасагиттальные) и крыльев основной кости [2, 3, 4]. Реже встречаются в других областях основания черепа: область бугорка турецкого седла, ольфакторная ямка, задняя черепная ямка, боковые желудочки, намёт мозжечка, оболочка зрительного нерва. В 6 % случаев менингиомы располагаются в позвоночном канале.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), принято выделять следующие степени злокачественности менингиом [2–11]:

• Grade I: фиброзная, менинготелиоматозная, смешанная, псаммоматозная, ангиоматозная, микрокистозная, метапластическая, секреторная, с лимфоплазмоцитарными инфильтратами;
• Grade II: хордоидная, атипическая, светлоклеточная;
• Grade III: папиллярная, анапластическая, рабдоидная — наиболее агрессивные и склонные к рецидивам.

Доля первичных опухолей центральной нервной системы составляет приблизительно 2 % всех опухолей человека, что эквивалентно 21,4 случая на 100 тысяч населения, согласно данным CBTRUS (Central Brain Tumor Register of the United States) [2, 5, 11]. В России ежегодно регистрируется около 32 100 новых случаев первичных опухолей ЦНС [2, 11]. Ключевым фактором прогноза и выбора метода лечения является морфологический диагноз. Наиболее распространенные опухоли среди первичных опухолей ЦНС — менингиомы (35,6 %, из которых лишь 1 % злокачественные) и глиомы (35,5 %, из них 15,6 % — глиобластомы) [2].

Клинические проявления опухолей ЦНС зависят от их природы и локализации. Важнейшим этапом диагностики является неврологический осмотр. Опухоли могут протекать как с симптомами, так и бессимптомно. Симптомы могут включать эпилептические приступы, окклюзионно-гидроцефальный криз или кровоизлияние в опухоль.

Стандарты инструментальной диагностики менингиом

Дифференциальную диагностику необходимо выполнять с учетом следующих состояний [2–4, 7, 9, 10,11]:

• кровоизлияние на фоне артериальной или артериовенозной мальформации;
• псевдотуморозная форма демиелинизирующих процессов;
• воспаление (токсоплазмоз, абсцесс головного мозга и др.);
• первичные и метастатические опухоли ЦНС.

Методики диагностики

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением является золотым стандартом диагностики первичных опухолей ЦНС. Рекомендуемые режимы МРТ [2–4, 7, 10, 11]:

• Т1 без контраста;
• Т2, Т2 FLAIR;
• Т1 с контрастом (в 3 проекциях или с тонкими срезами в аксиальной проекции).

Эти методы позволяют с высокой точностью:

• определить локализацию и размеры опухоли;
• оценить структуру опухоли и ее связь с анатомическими структурами мозга;
• определить стратегию лечения.

Особенности лечебной тактики

Мультидисциплинарный подход — формирование нейроонкологической команды из таких специалистов как [2, 7, 9–11]:

• нейрохирурги;
• онкологи;
• радиотерапевты;
• при необходимости — врачи смежных специальностей.

Основные методы:

• хирургия;
• радиотерапия (ЛТ);
• противоопухолевая лекарственная терапия.

В качестве мониторинга эффективности лечения выполняется контроль с использованием МРТ с контрастом и без него в стандартных режимах: Т1, Т2, FLAIR.

1. Хирургическое лечение. Цель: уменьшение объема опухоли, снижение внутричерепной гипертензии, снижение неврологического дефицита. Используются хирургический микроскоп, микрохирургическая техника, костно-пластическая трепанация. При близости опухоли к моторным зонам рекомендуется интраоперационный электрофизиологический мониторинг.
2. Радиотерапия (ЛТ). Основной компонент лечения. Используется после хирургии или при рецидивах опухолей. Методы: краниоспинальное облучение (КСО), буст-терапия. Применение конформных техник облучения для минимальной лучевой нагрузки на здоровые ткани.
3. Радиохирургия. Подходит для опухолей Grade 1–2 до 3 см с четкими границами и небольшими рецидивами опухолей Grade 3–4. После ЛТ возможны осложнения, такие как лучевой некроз [2–4, 7–15].

Результаты исследования: клинический случай

Пациентка 1985 года рождения обратилась в БУ «Мегионская городская больница» с жалобами на периодическое двоение в глазах. Рассмотрим ключевые моменты анамнеза и этапы диагностики.

Анамнез

• Начало симптомов. Первые кратковременные эпизоды диплопии (двоения в глазах) были замечены около 6 лет назад. Диплопия исчезала при прищуривании или моргании.
• Прогрессирование симптомов. Со временем состояние ухудшилось, особенно зрение на левом глазу (OS). Эпизоды диплопии стали возникать чаще.
• 2017 год. На 26–27‑й неделе беременности пациентка перенесла кратковременный эпизод двусторонней нижней гемианопсии (выпадение полей зрения) продолжительностью до 20 минут. Этот эпизод сопровождался парестезиями (ощущением покалывания и онемения) в области губ, языка, а также в левой руке и ноге.
• Обращение к неврологу в 2017 году. При осмотре патологии центральной нервной системы (ЦНС) выявлено не было.

Диагностика

2018 год. Пациентка обратилась в ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1» (г. Нижневартовск). Офтальмолог поставил диагноз миопия слабой степени (Н52.1) и рекомендовал дообследование у невролога.

Было проведено МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника с контрастным усилением. Патологии не выявлено, и пациентка больше не обращалась за медицинской помощью, хотя жалобы сохранялись.

Беременности с 2015 по 2023 годы. За этот период пациентка четыре раза стала мамой. Все беременности проходили без осложнений, с максимальной прибавкой веса до 15 кг. Все роды прошли физиологически (в срок от 38 до 40 недель) без осложнений, дети родились с нормальным весом (от 3340 до 3840 г) и оценкой 8/9 баллов по шкале Апгар.

2023 год. В связи с учащением эпизодов диплопии пациентка вновь обратилась в ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1». По результатам обследования полей зрения с помощью компьютерного периметра патологии не выявлено.

Офтальмолог диагностировал миопию слабой степени (Out), привычное избыточное напряжение аккомодации глаз (ПИНА), нарушение конвергенции OS. Также было установлено состояние после транзиторной ишемической атаки зрительного нерва справа. Рекомендовано ношение очков для дали и дообследование у невролога.

МРТ 2023 года. На базе БУ «Окружная клиническая больница» г. Нижневартовска проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и шейного отдела позвоночника с контрастным усилением (йогексол 240 мг/мл).

На серии МРТ-сканов выявлено изоинтенсивное образование (размер 1,1×0,8×1,0 см) в краниальном сегменте правого зрительного нерва. Опухоль тянется вдоль твердой мозговой оболочки малого крыла клиновидной кости и прилегает к правой средней мозговой артерии. Признаки смещения срединных структур головного мозга и увеличения внутричерепного давления отсутствуют.

Было сделано заключение о наличии экстрааксиального образования в средней черепной ямке (СЧЯ) справа, предположительно менингиомы.

Лечение

Консультация нейрохирурга. Пациентка была проконсультирована нейрохирургом-радиохирургом БУ «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийска. С учетом размеров и локализации опухоли рекомендовано проведение радиохирургического лечения методом «гамма-нож» в рамках программы высокотехнологичной медицинской помощи (ВТМП).

Радиохирургическое лечение. В течение недели была организована госпитализация в нейрохирургическое отделение БУ «ОКБ» г. Ханты-Мансийска. Совместно с медицинским физиком проведена дистанционная стереотаксическая радиохирургия (доза 14 Гр по 50 %).

Результаты и послеоперационный период

Операция прошла без осложнений. Пациентка была выписана в тот же день в удовлетворительном состоянии.

Рекомендации на амбулаторном этапе включают: наблюдение у невролога по месту жительства и контрольное МРТ головного мозга с контрастом через один год.

Таким образом, пациентка с установленной менингиомой области малого крыла основной кости (D32.0) получила эффективное радиохирургическое лечение в кратчайшие сроки. Запланированный результат был достигнут, что улучшило ее состояние и снизило риск осложнений.

Заключение

В результате диагностического поиска, проведенного в двух медицинских учреждениях, была выявлена основная причина диплопии и гемианопсии — менингиома. Слаженная работа специалистов медицинских организаций округа позволила своевременно оказать высокотехнологичную медицинскую помощь жительнице Мегиона.