Катаракта и миопия высокой степени

Катаракта — основная причина ухудшения зрения у людей старше 50 лет. Кроме возрастной формы заболевания, существует риск более раннего развития катаракты, например, при осложнённой миопии. Авторы статьи «Изменения хрусталика при осложнённой миопии. Возможности лечения» (Клиническая офтальмология, 2023;23 (4)) [1] Рабаданова М. Г., Оганезова Ж. Г. и Кремкова Е. В. рассматривают механизмы развития катаракты, приводят данные о связи миопии и катаракты, подчёркивают важность ранней диагностики у пациентов с миопией, а также приводят схемы эффективного лечения и профилактики. Также обсуждаются рекомендации по изменению образа жизни для профилактики катаракты. Методы исследования включают анализ литературных данных и собственных наблюдений о связи миопии и катаракты, относительно диагностики и лечения катаракты.

Фактически каждый восьмой случай — катаракта

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире около 2,2 млрд человек страдают от нарушений зрения, и у 1 млрд из них это можно было бы предотвратить. Основной причиной ухудшения зрения у 1 млрд людей является катаракта. Из-за своей распространённости катаракта представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему [2]. Сейчас это заболевание встречается не только у людей среднего возраста (старше 50 лет), но и у более молодых — даже у 20‑летних [3].

Этиология и классификация катаракты

Катаракту классифицируют по времени возникновения на врождённую и приобретённую. Наиболее часто встречаются приобретённые катаракты, среди которых особое место занимают возрастные (инволюционные) катаракты. Также выделяются осложнённые катаракты.

Факторы риска приобретённых осложнённых катаракт

1. Заболевания глаз:
   • осложнённая миопия;
   • глаукома;
   • пигментная дегенерация сетчатки;
   • воспаление сосудистой оболочки глаза (увеит, увеопатии);
   • травмы глаза;
   • предшествующая витрэктомия.
2. Общие заболевания:
   • метаболические нарушения (включая сахарный диабет);
   • сердечно-сосудистые заболевания (гипертония, дислипидемия);
   • аутоиммунные и системные заболевания соединительной ткани;
   • инфекционные и паразитарные болезни;
   • гипотиреоз, миотонические дистрофии, гипопаратиреоз;
   • ожирение и другие.
3. Алиментарные факторы:
   • высокоуглеводная диета;
   • обезвоживание, несбалансированное питание.
4. Воздействие радиации:
   • ультрафиолетовый свет (280–315 нм);
   • рентгеновские и инфракрасные излучения, микроволновые излучения.
5. Отравления и лекарственные препараты:
   • нафталин, спорынья, талиум, динитрофенол;
   • препараты: кортикостероиды, антималярийные средства, амиодарон, аспирин, β-блокаторы.
6. Травматические воздействия: проникающие ранения, ожоги, металлозы.

Примечания

• Хроническая гипокальциемия при гипопаратиреозе может привести к двусторонней катаракте.
• Ранняя диагностика эндокринных заболеваний, таких как гипопаратиреоз и сахарный диабет, может предотвратить раннее развитие катаракты [4].
• Более 70 лекарств могут способствовать образованию катаракты [5].
• Употребление алкоголя, наркотиков и курение также увеличивают риск развития катаракты [6].

Патогенез

Катаракта — это заболевание, возникающее из‑за множества факторов, основным из которых является окислительный стресс [7]. Её развитие связано с генетикой, возрастными изменениями, радиацией, недостатком питательных веществ, метаболическими нарушениями, травмами и воздействием некоторых химических веществ [8].

Хрусталик в течение жизни подвергается окислительному стрессу как из внутренних источников (например, митохондриальное дыхание), так и из внешних (ультрафиолет, табачный дым, лекарства, металлы). Исследования также обнаружили связь между лазерными операциями на глазах и ранним развитием катаракты [7, 8].

Основные механизмы болезни включают повреждение белков и липидов под действием активных форм кислорода, гликирование белков, активацию фермента альдозоредуктазы и накопление токсичных веществ. Это приводит к агрегации белков внутри клеток и помутнению хрусталика [7].

Симптомы

• временное улучшение зрения вблизи;
• появление ощущения тумана, нечёткости, двоения, изменения восприятия цвета, контрастности и яркости;
• улучшение зрения в сумерках по сравнению с дневным временем;
• ореолы, лучи и светорассеяние вокруг источников света;
• частая необходимость замены очков [2].

Даже небольшие возрастные изменения хрусталика могут вызывать заметные зрительные нарушения, несмотря на нормальную остроту зрения [2].

Катаракта при осложнённой миопии: ключевые аспекты

Распространённость миопии и её последствия

Близорукость (миопия) охватывает более 80 % подростков в Восточной Азии и треть населения Европы и США, и её частота растёт из‑за изменений образа жизни и влияния пандемии COVID-19 [9–12].

К 2050 году ожидается, что число людей с миопией достигнет 4,9 млрд [13, 14].

Миопия вызывает инвалидность по зрению в 20–28 % случаев и приводит к осложнениям, таким как катаракта и макулопатия [15].

Связь между миопией и катарактой

• Исследования подтверждают связь миопии с развитием задней субкапсулярной и ядерной катаракты.
• Для ядерной катаракты риск увеличивается при любой степени миопии (ОШ 2,51) и наиболее выражен при высокой миопии (ОШ 2,86) [16].
• Связь миопии с кортикальной катарактой менее значительна (ОШ 1,15) [16].

Механизмы возникновения катаракты

• Окислительный стресс — быстрое разжижение стекловидного тела и снижение уровня антиоксиданта глутатиона в хрусталике [17].
• Повышенное окисление липидов — образование продуктов перекисного окисления повреждает хрусталик, ускоряя развитие катаракты [17].

Клинические особенности

• Классические особенности неблагоприятного течения миопии — дистрофические изменения в хрусталике, стекловидном теле, глазном дне, отслойка сетчатки, поражение зрительного нерва [17].
• У пациентов с высокой миопией катаракта развивается на 10 лет раньше, чем при возрастной катаракте.

Эти данные подчёркивают важность профилактики миопии и своевременного лечения её осложнений, включая катаракту.

Собственный опыт: результаты исследования

Цель и участники

В исследовании изучались изменения прозрачности хрусталика у 60 пациентов (120 глаз) в возрасте от 19 до 65 лет с осложнённой миопией и периферическими витреохориоретинальными дистрофиями (ПВХРД), такими как разрывы сетчатки, решётчатая дистрофия и «след улитки». Все пациенты проходили лазерную коагуляцию сетчатки.

Методология

Пациенты были разделены на три группы по степени миопии:

• слабая миопия (21 человек);
• средняя миопия (21 человек);
• высокая миопия (18 человек).

Обследование включало:

• измерение остроты зрения;
• определение внутриглазного давления;
• авторефрактометрию с циклоплегией;
• компьютерную периметрию;
• биомикроофтальмоскопию хрусталика;
• фоторегистрацию изменений.

Анамнез учитывал наследственность, хронические заболевания, зрительную нагрузку, профессиональные вредности и перенесённые травмы.

Основные выводы

Изменения хрусталика:

• уплотнение швов хрусталика выявлено у пациентов со слабой степенью миопии;
• частота начальной катаракты увеличивалась с прогрессированием миопии.

Факторы риска

• наследственная предрасположенность;
• хронические заболевания;
• высокая зрительная нагрузка и профессиональные вредности.

Значение степени миопии

• Чем выше степень миопии, тем чаще наблюдаются структурные изменения в хрусталике.
• Исследование подчёркивает взаимосвязь осложнённой миопии с нарушением прозрачности хрусталика, особенно на фоне отягощённого анамнеза [18].

Лечение катаракты

При прогрессировании помутнений в хрусталике с развитием незрелой катаракты показано хирургическое лечение — факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы. На начальной стадии заболевания возможно местное медикаментозное лечение, особенно для пациентов с временными противопоказаниями к операции или высоким риском осложнений после неё. Это лечение безопасно, удобно и замедляет прогрессирование катаракты, а в некоторых случаях — останавливает его [7, 8].

Научные исследования продолжаются, чтобы выявить вещества, замедляющие катарактогенез. Среди них — антиоксиданты, ингибиторы альдозоредуктазы и сульфгидрильные ингибиторы хиноидных соединений [7]. Медикаментозное лечение направлено на улучшение обменных процессов в хрусталике, нормализацию метаболизма и окислительно-восстановительного баланса. Такая терапия может замедлить прогрессирование катаракты на начальных стадиях, но не приводит к обратному развитию процесса. Эффективность биологически активных добавок и пероральных препаратов, таких как ацетилсалициловая кислота, альдоредуктазы или N-ацетилкарнозин, остаётся спорной [19].

Например, препараты (антикатарактальные капли), содержащие антиоксидант пиреноксин, защищают белки хрусталика от денатурации, замедляя развитие катаракты. Пиреноксин также действует как вещество, которое связывает и нейтрализует ионы селена (Se2+) и кальция (Ca2+). Он помогает предотвратить окисление молекул НАДФН (важного вещества для клеток) и защищает химические группы, называемые тиоловыми, которые участвуют в работе клеток. Это помогает сохранять стабильность и здоровье клеток хрусталика. Положительный эффект препаратов, содержащих пиреноксин, в том числе при лечении возрастной и диабетической катаракты, доказали различные исследования [20–22].

Заключение

Катаракта, особенно среди людей молодого и среднего возраста, представляет собой важную медико-социальную проблему, поскольку её распространённость растёт. Старение населения снижает доступность хирургического лечения, что требует применения методов, замедляющих развитие катаракты и предотвращающих её возникновение.

Ранняя диагностика и медикаментозное лечение на начальных стадиях катаракты наиболее эффективны. Особое внимание следует уделять пациентам с миопией, так как у них катаракта может быть связана с оксидативным стрессом, что увеличивает риск более серьёзных осложнений, включая проблемы с сетчаткой. Применение лечения на ранних стадиях катаракты у таких пациентов снижает риск развития осложнений и инвалидности, особенно у молодых и людей среднего возраста.

Использование фармакотерапии, включая антикатарактальные капли, помогает замедлить прогрессирование катаракты, что особенно важно для миопичных пациентов, у которых хирургическое лечение сопряжено с высокими рисками.

Для профилактики катаракты важно соблюдать здоровый образ жизни: избегать курения, изменить питание, ограничить алкоголь, снизить воздействие ультрафиолетовых лучей и профессиональных вредностей, использовать подходящую очковую коррекцию и лечить хронические инфекции и сосудистые нарушения. Эти меры помогут уменьшить факторы риска и улучшить физическую и социальную адаптацию, что особенно важно для предотвращения возрастной катаракты.