1. История создания гормонального метода контрацепции

Путь к созданию гормональных контрацептивов был долгим и тернистым. Первые попытки ученых найти зависимость между уровнем репродуктивности и функцией желтого тела начались еще в конце XIX века. В 1921 году профессор физиологии Инсбрукского университета (Австрия) Людвиг Хаберландт пересадил самке кролика яичники беременной крольчихи и тем самым продемонстрировал пример гормональной контрацепции. Именно Людвиг Хаберландт считается отцом гормонального способа предохранения от нежелательной беременности.

К 1930 году ученые определили структуру стероидных гормонов, изолировали их и даже выявили, что высокие дозы андрогенов, эстрогена и прогестерона препятствуют овуляции. Почти четверть века понадобилась фармакологам, чтобы прийти к созданию первого гормонального контрацептива. Им оказался препарат с двумя действующими веществами норэтинодрел + местранол.

Препарат был одобрен сначала в качестве средства для лечения нарушений менструального цикла. Только через три года (в 1960 году) американское агентство FDA дало зеленый свет использованию препарата как противозачаточного средства. И это было только начало большого пути.

2. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): лечение и предохранение

Под емкой аббревиатурой КОК прячутся комбинированные оральные контрацептивы. Они кардинально отличаются от своего прародителя, который содержал высокие дозы гормонов: 150 мкг эстрогена местранола и 10 мг гестагена норэтинодрела. В состав современных пероральных контрацептивов входит 20–35 мкг эстрогена (чаще всего в виде этинилэстрадиола) и крайне невысокая дозировка гестагенов.

В последние десятилетия ученым удалось синтезировать новые прогестины, обладающие выраженным терапевтическим эффектом. Благодаря этому КОК стали лечебными препаратами, использующимися как при монотерапии, так и в составе комплексного лечения различных заболеваний.

Так, при акне назначают комбинированные препараты, содержащие в качестве прогестина ципротерона ацетат, дроспиренон или дезогестрел. Женщанам, страдающим гирсутизмом, показаны КОК с антиандрогенными свойствами — комбинации эстрогена и ципротерона ацетата или дроспиренона.

Все КОК достоверно уменьшают продолжительность и тяжесть менструальной кровопотери. Особенно эффективны в таких случаях препараты, содержащие эстрадиола валерат и диеногест. Подвластен действию КОК и предменструальный синдром (ПМС), который развивается в 70–90% случаев. Применение комбинированных гормональных препаратов позволяет значительно уменьшить дискомфорт в груди и боль, а комбинации дроспиренона и этинилэстрадиола еще и улучшают психоэмоциональное состояние. Именно этот комплекс признан наиболее эффективным для коррекции симптомов ПМС.

Особое внимание сегодня уделяется способности КОК уменьшать риск развития доброкачественных и злокачественных новообразований в малом тазу. Доказано, что применение современных комбинаций позволяет снизить вероятность возникновения рака яичников на 40%, а рака эндометрия на 50%. При этом защитный эффект сохраняется в течение 15 лет после отмены препарата.

3. Ограничения к использованию КОК и риски тромбоэмболии

К сожалению, даже самые низкодозированные комбинированные контрацептивы не лишены побочных эффектов, которые наиболее выражены в первые месяцы приема: тошнота, чувствительность груди, прорывные кровотечения, аменорея, головные боли.

Использование комбинированных контрацептивов может увеличить риск тромбоэмболии. И если у потенциально здоровых женщин он крайне невысок, то при наличии хотя бы одного фактора риска вероятность тромбоза резко увеличивается. Поэтому КОК с осторожностью назначают курящим женщинам, а также страдающим венозной недостаточностью, ожирением, гипертонией.

Сопряжено с определенным риском применение КОК и после 35 лет. Это связывают со способностью препаратов усиливать тромботическую готовность у женщин с нарушением гемостаза, которое с большей долей вероятности развивается в старшем репродуктивном возрасте. При сочетании сразу нескольких факторов риска использование КОК после 35 лет абсолютно запрещено. Например, курящим женщинам в возрасте старше 35 лет КОК категорически противопоказаны.

4. Мини-пили: преимущества гестагенных препаратов и правила приема

На фоне разнообразия комбинированных пероральных средств мини-пили включают всего несколько препаратов, содержащих низкие дозировки прогестинов дезогестрела или линэстренола.

Противозачаточный эффект мини-пили оказывают больше за счет сгущения цервикальной слизи и тем самым снижения жизнеспособности сперматозоидов, а также уменьшения вероятности их проникновения. Кроме того, гестагенные контрацептивы, содержащие умеренные дозы гормонов (например дезогестрел), подавляют развитие фолликулов и предотвращают овуляцию в 97–99% циклов.

Благодаря отсутствию в составе эстрогена мини-пили имеют гораздо лучшую переносимость, чем КОК. Их можно без опасений принимать во время кормления грудью. Мини-пили не увеличивают риск развития тромбоэмболии, в том числе и у женщин старше 35 лет. Кроме того, эти препараты уменьшают менструальную кровопотерю и симптомы ПМС. После отмены гестагенных контрацептивов фертильность очень быстро восстанавливается.

Но, несмотря на относительную безопасность, мини-пили принимают только 1% женщин, предпочитающих гормональную контрацепцию. Столь умеренная популярность вызвана необходимостью тщательно контролировать прием таблеток. Их необходимо принимать ежедневно в одно и то же время. Даже отклонившись от установленного времени всего на три часа (промежуток между приемами 27 часов), следует подключать дополнительное, негормональное средство контрацепции. Кроме того, до сих пор не выяснено, снижают ли мини-пили риск развития рака яичников.

5. Пролонгированные гестагены: инъекционные формы длительного действия

Депо медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) — прогестин длительного действия, который отличается очень высокой эффективностью. Вероятность наступления беременности на фоне применения ДМПА не превышает 0.3%. Препарат вводят внутримышечно один раз в три месяца.

ДМПА можно использовать женщинам, которым противопоказаны эстрогены, а также тем, кто кормит грудью. Доказано, что инъекции ДМПА способствуют уменьшению симптомов эндометриоза, первичной дисменореи и овуляторной боли. Кроме того, препарат уменьшает риск рака эндометрия на 80%, а также снижает вероятность развития железодефицитной анемии, воспалительных заболеваний органов малого таза и внематочной беременности.

К недостаткам ДМПА относятся нарушение менструального цикла, увеличение веса и медленное восстановление фертильности после отмены лекарств.

6. Подкожные гормональные импланты: механизм высвобождения

История первого в мире гормонального импланта, содержащего левоноргестрел, началась в 1966 году, когда американский биохимик Шелдон Сегал и чилийский физиолог Горацио Кроксатто изобрели новый способ контрацепции с помощью подкожных капсул. Современные подкожные импланты содержат в качестве действующего вещества этоногестрел.

Эффективность гормональных имплантов высока и колеблется между 98.9 и 99.8%. Импланты действуют так же, как и мини-пили, но в отличие от них не требуют постоянной концентрации внимания. Препарат вводят подкожно в районе внутренней стороны плеча недоминантной руки и оставляют на три года. Все это время в организм женщины ежедневно поступают низкие дозы гестагена, обеспечивающего противозачаточный эффект. Импланты разрешены к применению у кормящих женщин. Самым крупным их недостатком считаются сложности при введении и удалении хирургическим путем.

7. Альтернативные локальные формы: вагинальные кольца и трансдермальные пластыри

Вагинальное кольцо, содержащее комбинацию эстрогена и прогестерона, ежедневно в течение трех недель высвобождает дозу гормонов, достаточную для подавления овуляции. Отличие от КОК — более низкая дозировка этинилэстрадиола за счет высокой всасываемости через слизистую оболочку влагалища. Кольцо характеризуется низкой вероятностью развития диспепсических побочных эффектов (тошноты и рвоты), так как действующее вещество минует желудочно-кишечный тракт. Существует вероятность его случайного выскальзывания во время полового акта.

Трансдермальная терапевтическая система (пластырь) высвобождает дозировки эстрогена и гестагена, сравнимые с дозами КОК. Механизм действия, эффективность, преимущества и недостатки пластыря полностью идентичны комбинированным пероральным препаратам.

8. Внутриматочные терапевтические системы (ВМС): левоноргестрел

Гормональная внутриматочная система признана одним из самых эффективных и безопасных средств. Ее действие основано на регулярном локальном высвобождении гестагена левоноргестрела. Индекс Перля (количество беременностей, наступивших в течение года при использовании метода у 100 женщин) составляет от 0 до 0.2. Длительность непрерывного действия — до 5 лет. Помимо контрацепции, гормональная ВМС значительно снижает менструальную кровопотерю (на 75%), благодаря чему ее используют как средство для лечения меноррагии.

9. Задача для фармацевта: синонимическая замена и подбор по МНН

Все гормональные контрацептивы — средства рецептурного отпуска. Их назначением должен заниматься исключительно лечащий врач. Ассортимент современных гормональных средств, особенно оральных контрацептивов, велик, среди них встречается немало дженериков.

Фармацевт должен уметь быстро и корректно подбирать препарат по международному непатентованному названию (МНН), выписанному в рецепте, ориентируясь на материальные возможности покупательницы. Знание комбинаций эстрогенов и гестагенов, а также их точных дозировок — это инструмент повышения качества обслуживания в аптеке.