Летняя аптечка: низы в опасности

Как приятно летом носить удобные сандалии или легкие босоножки! Однако радость от этого может быть омрачена неприятностью, о которой даже не принято говорить вслух. Микоз стоп — распространенная проблема, с которой люди нередко обращаются напрямую в аптеку, не желая посещать врача-дерматолога. Что же можно порекомендовать покупателю в таком случае? Стоит помнить, что первостольник не должен «ставить диагноз» со слов посетителя, углубляясь в медицинские дебри и взваливая на себя роль врача. Однако понимание ключевых моментов, касающихся этого вида заболеваний, поможет подобрать максимально подходящий препарат.

Откуда грибочки?

Заражение патогенными грибами происходит при непосредственном контакте с больным, а также при использовании общей обуви, одежды, бытовых и гигиенических принадлежностей. Часто это происходит при посещении бассейнов, саун и спортивных залов. Заражению может способствовать ряд факторов:

1. наличие ссадин, трещин и потертостей кожи при недостаточном соблюдении гигиены;
2. ношение тесной и давящей обуви;
3. плоскостопие;
4. наличие сопутствующих заболеваний (эндокринных, сосудистых и т. д.);
5. длительное использование кортикостероидных, цитостатических или антибактериальных препаратов.

Наиболее часто эта проблема связана с Trichophyton rubrum (руброфития) и Trichophyton mentagrophytes, var. Interdigitale, реже — с Epidermophyton floccosum и грибами рода Candida.

Каким может быть микоз?

Выделяют несколько клинических форм руброфитии, для каждой из которых характерны свои проявления. Схожим образом проявляется инфекция, связанная с Trichophyton mentagrophytes, var. Interdigitale.

• Сквамозная форма связана с развитием шелушения и мелких поверхностных трещин.
• Сквамозно-гиперкератотическая форма характеризуется появлением утолщения рогового слоя на боковых и подошвенных поверхностях стоп, мелких чешуек в сочетании с зудом или болезненностью в местах поражения. Измененная кожа может при этом напоминать «чулок». Поэтому такой тип руброфитии называют «мокасиновым».
• Интертригинозная (межпальцевая) форма напоминает опрелость межпальцевых складок. Развивается покраснение, отечность, мокнутие кожи, иногда — появляются пузырьковые высыпания, эрозии и глубокие трещины, что сопровождается ощущением зуда, жжения и болезненности.
• Дисгидротическая форма схожа с дисгидротической экземой — появляются множественные пузырьки с толстой покрышкой на неизмененной коже, преимущественно в области свода стопы, на коже пальцев и в межпальцевых складках. В дальнейшем могут присоединяться отечность, покраснение и зуд кожи.
• Онихомикоз стоп связан с грибковым поражением ногтей и может проявляться различным образом: утолщение ногтя, появление желтоватой окраски, крошения ногтя при гиперкератотическом типе; истончение и отслойка ногтевой пластины, ее разрушение при атрофическом типе или сохранение нормальной формы ногтя в сочетании с желтоватыми или белыми полосами в толще ногтя при нормотрофическом типе.

При кандидозном поражении ногтей ногтевая пластина приобретает желтовато-коричневый цвет и становится ломкой, нередко присоединяется воспаление с гнойным отделяемым в области ногтевого валика. На уже имеющиеся поражения ногтей у пожилых людей может накладываться и онихомикоз, вызванный плесневыми грибками, с потемнением ногтевой пластины, утоплением и деформацией ногтя.

Часто течение микоза осложняется присоединением вторичной бактериальной инфекции. Нередки и аллергические реакции на грибы и продукты их жизнедеятельности.

Принципы подбора ЛС

1. Лечение начинают с форм, предназначенных для местного применения, но при их неэффективности могут быть рекомендованы и системные формы. Микоз стоп, в том числе с поражением ногтей, — тот случай, когда наружная терапия может быть достаточно эффективна.

Группа препаратов	Представители
Полиеновые антибиотики	Нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В
Производные имидазола	Миконазол, кетоконазол, изоконазол, клотримазол, эконазол, бифоназол, оксиконазол, бутоконазол
Производные триазола	Флуконазол, итраконазол, вориконазол
Производные N-метилнафталина (аллиламины)	Тербинафин, нафтифин
Эхинокандины	Каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин
Препараты других групп	Гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс, флуцитозин, ундециленовая кислота

2. Во всех случаях лучшего эффекта удается добиться при предварительном удалении пораженных участков с помощью скребков или пилок.

3. Выбор лекарственной формы обусловлен проявлениями заболевания. Антимикотики выпускаются в форме кремов, мазей, растворов (в том числе пленкообразующих), гелей, а также лечебных лаков для ногтей.

   Мазь — более жирная в своей основе — лучше проникает в глубокие слои, больше подходит для сухих кожных высыпаний, не рекомендована при мокнутии. Кремы обычно впитываются быстрее, хотя и с меньшей глубиной проникновения действующего вещества. В то же время кремы можно использовать на умеренно мокнущих участках. Гели — еще более богатая водой форма — хорошо распределяются на коже и впитываются, практически не пачкают одежду и подходят для очагов с мокнутием. Растворы и спреи еще более удобны в нанесении, однако совсем не подходят при выраженном гиперкератозе.

Препараты безрецептурного отпуска с противогрибковым эффектом	Формы выпуска
Флуконазол	Гель
Тербинафин (немного более эффективен, чем прочие антимикотики)	Крем, гель, спрей, мазь, раствор для наружного применения пленкообразующий
Бифоназол	Крем, спрей, раствор, порошок для наружного применения
Клотримазол	Крем, мазь, порошок и раствор для наружного применения
Эконазол	Крем, раствор, порошок для наружного применения
Миконазол	Крем, спрей
Кетоконазол	Линимент, мазь, крем. Не рекомендован к использованию при наличии повреждений кожных покровов в месте нанесения
Оксиконазол	Крем
Циклопирокс	Гель, крем, лак для ногтей
Нафтифин	Крем, раствор
Аморолфин	Лак для ногтей
Ундециленовая кислота	Мазь

4. Наличие участков гиперкератоза требует дополнительного использования кератолитиков для отслойки рогового слоя эпидермиса и повышения эффективности лечения. Для этого подойдут комбинированные препараты, содержащие мочевину, например, сочетание ее с бифоназолом или тербинафином (отпуск по рецепту).
5. Несмотря на то что поступление местных антимикотиков в системный кровоток относительно невелико, тем не менее, их применение в период беременности и лактации чаще всего запрещено или ограничено соображениями предполагаемой пользы для матери и предполагаемого риска для ребенка.
6. При выраженных признаках воспаления и/или присоединении вторичной бактериальной инфекции подойдет другая группа препаратов, содержащих антимикотики, — это комбинации их с глюкокортикостероидами и/или антибиотиками.

Комбинации антимикотиков с глюкокортикостероидами	Беклометазон+клотримазол (крем) Дифлукортолон+изоконазол (крем)
Комбинации антимикотиков с глюкокортикостероидными и антимикробными препаратами	Бетаметазон+гентамицин+клотримазол (мазь, крем) Беклометазон+гентамицин+клотримазол (крем) Гидрокортизон+натамицин+неомицин (мазь, крем) Гентамицин+декспантенол+мометазон+зконазол (крем)

7. При неэффективности наружной терапии необходимым оказывается назначение системных антимикотиков. Их применение требует строгого определения показаний и противопоказаний, а также возможных лекарственных взаимодействий. Назначает их лечащий врач.
8. Помимо противогрибковых препаратов, в терапии микозов могут быть важны и препараты других групп. Например, наличие выраженного зуда и экземы может потребовать назначения антигистаминных препаратов.
9. Проведение вторичной профилактики микозов требует использования антисептических растворов, например, 1 %-ного раствора хлоргексидина биглюконата.

Предотвратить заражение грибками можно при соблюдении самых элементарных гигиенических рекомендаций, избегая появления микротравм, опрелостей или избыточной сухости кожи стоп.