Основы дифференцированной терапии младенцев с синдромом колик

Осматривая детей первого года жизни, педиатр довольно часто сталкивается с особым состоянием — болью. При описании болевого синдрома у младенцев обычно используют термин «колика» (греч. kolikos — «страдающий от кишечной боли»). По мнению специалистов, каждое пятое обращение к педиатру связано именно с младенческими коликами. Наши наблюдения показали, что 31 % матерей, обратившихся на прием с детьми первого года жизни, заявляли о коликах, причем 89 % из них воспитывали своего первого ­ребенка.

Досье КС

Михаил Юрьевич Денисов

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии (с курсом педиатрии) медицинского факультета Новосибирского национального исследовательского государственного университета

Следует различать младенческие колики как самостоятельное функциональное заболевание и как симптом другой болезни. Как самостоятельное функциональное заболевание младенческие колики наблюдаются только в случае грудного вскармливания, встречаются довольно часто и связаны с пищевыми погрешностями матери. Так, при нерегулярном приеме пищи, избыточной углеводной нагрузке в рационе матери у ребенка появляется дискомфорт в животе и, как следствие, — беспокойство и довольно продолжительный плач. Нормализация режима и рациона питания приводит к моментальному выздоровлению (принципы питания кормящей матери изложены ниже в этой ­статье).

Как показывает наш опыт, в первые три месяца жизни боль в животе в подавляющем большинстве случаев связана с транзиторным феноменом непереносимости лактозы. Это клинически выраженное состояние возникает из‑за недостаточной активности лактазы — фермента пристеночного пищеварения, расщепляющего молочный сахар (лактозу) в тонкой ­кишке.

Патогенез

Известно, что в материнском молоке уровень лактозы достигает 4,9–9,5 г на 100 мл, что составляет 85 % всех углеводов субстрата. В физиологических условиях лактаза расщепляет лактозу молока на две молекулы моносахаридов — глюкозу и галактозу, которые эффективно всасываются в тонкой кишке. В случае дефицита (алактазия) или низкой активности лактазы (гиполактазия) в дистальные отделы кишечника поступает значительное количество нерасщепленной лактозы. Это приводит к активизации сахаролитической флоры, накоплению органических кислот и значительного количества газов, преимущественно водорода, в просвете кишки и, как следствие, к снижению рН химуса, метеоризму, гиперперистальтике и болевому синдрому (колика). Лактоза и кислоты в силу своей гиперосмолярности привлекают в просвет кишки жидкость, вызывая осмотическую ­диарею.

Лактазу продуцируют исключительно высокодифференцированные энтероциты, расположенные на вершине ворсинок клеток слизистой оболочки. Активность меняется в процессе онтогенеза, следовательно, все факторы, влияющие на процессы дифференцировки энтероцитов и скорость их обновления, могут изменять активность ­фермента.

Некоторые патологические состояния, возникающие в анте- и интранатальный периоды, способствуют недостаточному снабжению плода кислородом для удовлетворения потребностей метаболизма. К таким состояниям отнесли анемию беременных, хроническую фетоплацентарную недостаточность, асфиксию плода в период родовой деятельности. В экспериментальных исследованиях показано, как гипоксия приводила к прекращению дифференцировки клеток. Таким образом, по нашему мнению, внутриутробная гипоксия плода приводит к нарушению дифференцировки клеток слизистой оболочки тонкой кишки, в частности, энтероцитов, что влечет за собой нарушение синтеза лактазы и, как следствие, возникновение транзиторной непереносимости ­лактозы.

Клиническая картина

Дебют патологии приходится на возраст от первого до третьего месяца жизни; в первые 2–3 недели лактации в молоке матери содержится незначительное количество лактозы. Младенца беспокоят колики, что проявляется криками, плачем, нарушением сна. При осмотре выявляется значительное вздутие живота из‑за метеоризма. Пальпируются вздутые петли кишечника с отчетливо слышимым шумом плеска. Анальная область раздражена: обнаруживается гиперемия и мацерация кожи вокруг ануса диаметром не менее 3–5 см, иногда даже с переходом на копчиковую часть. Отметим частый (до 10–15 раз в сутки) и водянистый стул пенистого характера, с примесью слизи. Раскрывая подгузник, можно удостовериться, что кал имеет выраженно кислый запах из‑за большого количества органических кислот. Запах «уксуса» откровенно ударяет в ­нос.У некоторых детей кислая среда калового химуса и гиперперистальтика на фоне дисфункции мышц анального жома приводят к появлению так называемого «диарейного запора». Дефекация при этом болезненна и неэффективна (дисхезия). Но кал все равно водянистый. Данное состояние ни в коем случае нельзя расценивать как запор и тем более не следует назначать слабительные ­средства.

Колики у ребенка вызывают непомерные страдания родителей. Крик и плач может продолжаться длительное время. Нередко ребенок после прикладывания к груди практически сразу бросает сосание, начинает беспокоиться, сучит ножками, а мать отмечает бурление в животе. Даже если накормить ребенка удается, то после еды ребенок длительное время не может заснуть, наблюдаются срыгивания из‑за метеоризма (наполненные газом кишки подпирают желудок, происходит сброс пищевого ­химуса).

Лактазная недостаточность или аллергия на ­молоко?

К сожалению, аналогичная клиническая картина наблюдается и при гастроинтестинальной форме пищевой аллергии. Аллергическое поражение слизистой оболочки желудка и тонкой кишки более чем в 90 % случаев вызывается белками коровьего молока. Установлено, что причиной пищевой аллергии, а в последующем формирования «атопического марша», становится использование смесей на основе цельного коровьего молока для кормления новорожденного с отягощенным аллергологическим анамнезом. Младенец впервые встречается с огромной, по сравнению с грудным молоком, дозой причинно-значимых антигенов — α-лактальбумином, казеином и т. д. Аллергическая реакция приводит к повреждению слизистой тонкой кишки, нарушению дифференцировки энтероцитов, эозинофильно-лимфоцитарной ­инфильтрации.

Каким образом осуществлять диагностику и дифференцированное лечение таких пациентов? Попробуем ­разобраться.При транзиторной недостаточности лактазы особое значение придается акушерско-гинекологическому анамнезу: следует установить факторы внутриутробной гипоксии плода. При гастроинтестинальной форме аллергии на первое место следует поставить оценку аллергологического анамнеза: практически всегда удается установить, что один или оба родителя страдают аллергической ­патологией.

Настрой и диета матери

С учетом установленной патологии следует проводить дифференцированную терапию ребенка, которая включает психологическую поддержку семьи, оптимизацию питания кормящей матери, коррекцию вскармливания младенца, а также вспомогательное лекарственное ­обеспечение.

Коррекция психологического состояния семьи — очень важная и порой основная задача восстановительного лечения для пациентов этой возрастной группы. У наиболее впечатлительных родителей то или иное болезненное состояние ребенка вызывает чрезмерное беспокойство, страх перед его будущим и т. д. В преодолении психологических преград особую роль играет жизненная позиция и опыт ­педиатра.

Если мать кормит малыша грудью, необходимо детально проанализировать рацион ее питания. Женщина должна принимать пищу 4–5 раз в день, питаться нужно разнообразно, в достаточном объеме, без излишеств. Основной принцип питания кормящей мамы можно сформулировать следующим образом: «Чем проще — тем лучше!». Женщине разрешается большинство видов каш, макаронные изделия из высококачественных сортов пшеницы твердых сортов, мясо (индейка, курица, кролик, постная свинина и говядина), овощи с легкой клетчаткой (кабачок, патиссоны, брокколи, цветная капуста, картофель и т. д.), яйца (куриные или перепелиные) несколько раз в неделю, неяркие фрукты, разнообразные напитки, в том числе вода, общим объемом около 1,5 л в день. Исключаются сдобный хлеб, бобовые, морепродукты, экзотические фрукты, а также остро-жгучие, экстрактивные ­продукты.

При транзиторной непереносимости лактозы небольшое количество молока можно включать в рацион матери. Однако если имеются даже минимальные подозрения на пищевую аллергию, то молоко полностью исключается из материнского рациона. В качестве заместительных средств питания кормящей матери при пищевой аллергии целесообразно включать в рацион лечебно-профилактические продукты, содержащие гидролизованный молочный белок, незаменимые жирные кислоты, в частности омега-3 и омега-6.

Режим кормлений

При достаточном количестве грудного молока все усилия врача и матери должны быть направлены на сохранение полного объема этого наиважнейшего продукта. В первые 4–6 мес. жизни никакие продукты прикорма ни в коем случае не используются. Cледует рекомендовать почасовой график кормления младенца вместо кормления «по требованию», подходящего только для здоровых детей. Прикладывание к груди должно осуществляться по индивидуальному плану, 6–8 раз в сутки или даже чаще. Мы объясняем матери, что необходимо исключить спонтанные прикладывания к груди с целью успокоения малыша, в противном случае деятельность пищеварительной системы будет в постоянном напряжении и победить болезнь будет ­затруднительно.

При пищевой аллергии также ни в коем случае нельзя рекомендовать матери отлучать ребенка от груди. Материнское молоко наиболее оптимальный продукт питания при любой ­патологии.

Медикаментозная поддержка и смеси

С заместительной целью до момента прикладывания к груди назначаются препараты лактазы, индивидуальная доза может колебаться от 1 до 5 капсул на прием. Применение лактазы осуществляется в каждое кормление молоком в течение длительного периода ­времени (несколько месяцев).

В случае искусственного вскармливания врачу необходимо подобрать соответствующую пищевую формулу. Выбор должен учитывать характер выявленной ­патологии.

Так, при транзиторной непереносимости лактозы назначают низко- или безлактозные смеси на полный рацион ­вскармливания.Даже при малейшем подозрении на аллергическую патологию недопустимо применять смеси для здоровых детей или профилактические гипоаллергенные формулы. Выбор продукта питания осуществляется исключительно из средне- и высокобелковогидролизованных продуктов, позволяющих преодолеть аллергическое воспаление слизистой оболочки. В тяжелых случаях пищевой аллергии показаны аминокислотные ­формулы.

Особое внимание должно уделяться технике кормления искусственными смесями: следует тщательно контролировать частоту и объем вскармливаемого продукта, не допуская как недокорма, так и перекорма. Смесь в бутылочке подается ребенку в подогретом виде (35–36 °С). Желательно использовать для кормления специальные антиколиковые бутылочки с однопроходным током жидкости и предотвращением заглатывания газов во время ­сосания.

Пробиотики

Как известно, и при транзиторной непереносимости лактозы и при гастроинтестинальной форме пищевой аллергии нарушается становление и структура нормального микробиотома кишечника. Подобная ситуация плохо сказывается на всем организме в целом. Патологическое течение беременности, родов, проблемы в неонатальный период деформируют стройную систему саморегуляции кишечной биосистемы. Наряду с описанными рекомендациями, обязательным является пробиотическая поддержка ­пациента.

Действие пробиотиков не сводится к простому заселению кишечника, как это зачастую представляется, — их влияние более сложное. Это естественная конкуренция с патогенной и условно-патогенной микрофлорой, превалирующей при бродильной диспепсии, адгезия к слизистой оболочке кишечника и взаимодействие с эпителиоцитами, иммуномодулирующий и витамин-синтезирующий эффекты. Конкурентное действие пробиотиков осуществляется благодаря способности синтезировать бактерицидные ингредиенты (органические кислоты, перекись водорода, сероводород); борьбе за питательные вещества и факторы роста; снижению внутрипросветной рН (молочная, уксусная, яблочная и другие кислоты); предотвращению адгезии и инвазии на слизистую оболочку патогенных ­микробов.

К сожалению, спектр пробиотиков для детей грудного возраста довольно ограничен. Показаны безмолочные и безлактозные формулы пробиотических добавок к ­пище.

Прогноз

В заключение отметим, что при транзиторной непереносимости лактозы, развившейся в результате действия патологических факторов, активность фермента постепенно восстанавливается, ребенок выздоравливает. Через несколько месяцев после начала диетотерапии становится возможным расширение питания вначале путем небольшого увеличения лактозной нагрузки (перевод на смесь с бóльшим содержанием лактозы или введение каши при 1/3–1/2 разведении молока), а затем и перехода на физиологическую возрастную диету под контролем общего самочувствия и характера стула. При гастроинтестинальной форме пищевой аллергии прогноз не столь уверенный и зависит от характера ­сенсибилизации.