1. Классификация, стадии и степени активности РА

Основной диагноз: Серопозитивный или серонегативный ревматоидный артрит (РА). Статус определяется на основании результатов исследования на ревматоидный фактор (РФ). Особые клинические формы включают синдром Фелти и болезнь Стилла, развившуюся у взрослых. Также выделяют вероятный РА.

Клинические стадии заболевания:

• Очень ранняя: длительность заболевания составляет менее 6 месяцев.
• Ранняя: длительность заболевания составляет от 6 до 12 месяцев.
• Развернутая: длительность заболевания более 1 года при наличии типичной клинической симптоматики.
• Поздняя: длительность заболевания 2 года и более. Характеризуется выраженной деструкцией мелких и крупных суставов (3-4 рентгенологическая стадия) и наличием системных осложнений.

Рентгенологические стадии (по Steinbrocker):

• 1 стадия: Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани (КПКТ). Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
• 2 стадия: Умеренный или выраженный околосуставной остеопороз. Множественные КПКТ. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (от 1 до 4). Небольшие деформации костей.
• 3 стадия: Те же изменения, что и при 2 стадии, но выявляются множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более), множественные выраженные деформации костей, а также подвывихи и вывихи суставов.
• 4 стадия: Сочетание признаков 3 стадии с единичными или множественными костными анкилозами, субхондральным остеосклерозом и краевыми остеофитами на суставных поверхностях.

2. Внесуставные системные проявления и осложнения

Внесуставные поражения включают ревматоидные узелки (плотные, безболезненные образования в области локтевого отростка, ахилловых сухожилий, возникающие через 3-5 лет после начала болезни), кожные и висцеральные васкулиты (дигитальный артериит, микроинфаркты ногтевого ложа, гангренозная пиодермия, сетчатое ливедо). Также регистрируются нейропатии, сухие или выпотные плевриты и перикардиты, синдром Шёгрена и поражения глаз (склерит, эписклерит).

Тяжелые соматические осложнения: Вторичный системный амилоидоз (проявляется нефротическим синдромом с протеинурией 1-3 г/л, цилиндрурией и периферическими отеками), вторичный остеоартроз, системный остеопороз, остеонекроз, туннельные синдромы (включая синдром карпального канала), нестабильность шейного отдела позвоночника и ускоренное развитие атеросклероза.

3. Формула индекса активности DAS28 и шкала оценки

Для оценки степени активности воспаления используется математический расчет индекса:

DAS28 = 0.56 * корень(ЧБС) + 0.28 * корень(ЧПС) + 0.7 * ln(СОЭ) + 0.014 * ООСЗ

• ЧБС — число болезненных суставов.
• ЧПС — число припухших суставов из 28 оцениваемых (плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные).
• СОЭ — скорость оседания эритроцитов по Вестергрену.
• ООСЗ — общая оценка больным состояния здоровья в миллиметрах по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Интерпретация результатов: 0 — ремиссия (DAS28 меньше 2.6); 1 — низкая активность (от 2.6 до 3.2); 2 — средняя активность (от 3.3 до 5.1); 3 — высокая активность (DAS28 больше 5.1).

4. Дебют заболевания: первые признаки и варианты начала

В продромальном периоде могут отмечаться общая усталость, потеря веса, артралгии, потливость, субфебрильная температура и повышение СОЭ. Варианты клинического дебюта включают:

1. Симметричный полиартрит с постепенным нарастанием боли и скованности в мелких суставах кистей;
2. Острый полиартрит кистей и стоп с выраженной утренней скованностью и ранним подъемом титров IgM РФ и АЦЦП;
3. Моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением кистей;
4. Острый моноартрит крупного сустава, напоминающий септический или микрокристаллический артрит;
5. Острый олиго- или полиартрит с фебрильной лихорадкой и лимфоаденопатией (по типу болезни Стилла);
6. Палиндромный ревматизм (рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита кистей);
7. Рецидивирующий бурсит или тендосиновит в области лучезапястных суставов;
8. Острый полиартрит у пожилых с множественным поражением суставов и подушкообразным отеком (RS3PE-синдром);
9. Генерализованная миалгия со скованностью, депрессией, синдромом запястного канала и потерей веса.

5. Классификационные критерии диагноза ACR/EULAR 2010

Диагноз ревматоидного артрита верифицируется при наличии минимум 1 припухшего сустава, исключении иных патологий и наборе не менее 6 баллов из 10 по шкале критериев:

6. Фармакотерапия: НПВП, глюкокортикоиды и хирургия

НПВП: Оказывают выраженный анальгетический эффект, но не останавливают прогрессирование деструкции суставов. Требуют контроля общего анализа крови, печеночных проб, креатинина и проведения ЭФГДС. Совместно могут применяться парацетамол, нейромодуляторы и антидепрессанты.

Глюкокортикостероиды (ГК): Используются в комбинации с БПВП. При тяжелых системных проявлениях допустимо проведение пульс-терапии или локального внутрисуставного введения. Необходим регулярный мониторинг АД, уровня глюкозы, липидного профиля и проведение денситометрии.

В терминальных стадиях показано хирургическое лечение (эндопротезирование суставов, синовэктомия, артродез).

7. Характеристика БПВП (базисных препаратов)

8. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

ГИБП представляют собой моноклональные антитела, блокирующие ключевые цитокины воспаления. Применение требует строгого исключения туберкулеза перед началом лечения и в ходе динамического наблюдения.

9. Критерии достижения клинической ремиссии (ACR/EULAR/FDA)

EULAR: Достижение значения индекса активности DAS28 менее 2.6.

ACR: Фиксация 5 из 6 признаков в течение 2 месяцев и более: утренняя скованность менее 15 минут, отсутствие недомогания, отсутствие болей в суставах (в покое и при движении), отсутствие припухлости суставов, СОЭ менее 30 мм/ч для женщин и менее 20 мм/ч для мужчин.

FDA: Различает клиническую ремиссию (критерии ACR + отсутствие рентгенологического прогрессирования в течение 6 месяцев без БПВП) и полную клиническую ремиссию (те же параметры, зафиксированные на фоне поддерживающей терапии БПВП).