Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов. Для РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА характерно разнообразие вариантов начала и течения.
Классификация и стадии ревматоидного артрита
Основной диагноз:
- РА серопозитивный.*
- РА серонегативный.*
- Особые клинические формы РА:
- Синдром Фелти;
- Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.
- Вероятный РА.
* Серопозитивность/серонегативность определяется по результатам исследования на ревматоидный фактор (РФ)
Клиническая стадия
- Очень ранняя - длительность заболевания менее 6 мес.
- Ранняя - длительность заболевания 6-12 мес.
- Развернутая - длительность заболевания более 1 года при наличии типичной симптоматики.
- Поздняя - длительность заболевания 2 года и более, выраженная деструкция мелких и крупных суставов (III-IV рентгенологическая стадия), наличие осложнений.
Активность заболевания
- 0 - ремиссия (DAS28 < 2,6)
- 1 - низкая активность (2,6 < DAS28 < 3,2)
- 2 - средняя активность (3,3 < DAS28 < 5,1)
- 3 - высокая активность (DAS28 > 5,1)
Наличие внесуставных (системных) проявлений
- Ревматоидные узелки
- Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
- Васкулит с поражением других органов
- Нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
- Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
- Синдром Шёгрена
- Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки
Наличие эрозий поданным рентгенографии, МРТ.УЗИ
- Эрозивный
- Неэрозивный
Рентгенологическая стадия (no Steinbrocker)
I - Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани (КПКТ). Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
II - Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные КПКТ. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.
III - То же,что II, но множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более), множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов.
IV - То же, что III, плюс единичные (множественные) костные анкилозы, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей.
Наличие антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП, аССР)
- АЦЦП-позитивный;
- АЦЦП-негативный.
Функциональный класс
I - Полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.
II - Сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.
III-Сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.
IV - Ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.
Наличие осложнений
- Вторичный системный амилоидоз;
- Вторичный остеоартроз;
- Системный остеопороз<;/li>
- Остеонекроз;
- Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдром сдавления локтевого, большеберцового нервов);
- Нестабильность шейного отдела позвоночника, подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией;
- Атеросклероз.
ИНДЕКС DAS28
DAS28 = 0.56 √ЧБС + 0,28√ЧПС + 0,7 In СОЭ + 0,014 OOСЗ
ЧБС |
Число болезненных суставов. |
ЧПС |
Число припухших суставов из 28 28 (плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные) |
COЭ |
скорость оседания эритроцитов по Вестергрену |
ООСЗ |
общая оценка больным состояния здоровья в миллиметрах по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ) |
Первые симптомы
Продромальный период (не всегда): общая симптоматика (усталость, снижение массы тела, артралгии, в том числе при изменении атмосферного давления, потливость, субфебрильная температура, ухудшение аппетита), повышение СОЭ, умеренная анемия.
Варианты начала и первые признаки ревматоидного артрита
- Симметричный полиартрит с постепенным нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (наиболее частый вариант);
- Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью. Часто сопровождается ранним подъемом титров IgM РФ, АЦЦП;
- Моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением мелких суставов кистей и стоп;
- Острый моноартрит одного из крупных суставов (напоминает септический артрит или микрокристаллический артрит);
- Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными проявлениями (фебрильная лихорадка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия), напоминающий болезнь Стилла у взрослых. Подобный вариант чаще развивается у молодых пациентов;
- «Палиндромный ревматизм» - характеризуется развитием множественных рецидивирующих атак острого симметричного полиартрита с поражением суставов кистей, реже - коленных и локтевых суставов, длящихся от нескольких часов до нескольких дней и заканчивающихся полным выздоровлением;
- Рецидивирующий бурсит, тендосиновит, особенно часто - в области лучезапястных суставов;
- Острый полиартрит у пожилых с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, ограничением подвижности и появлением диффузного отека (RS3PE-синдром, Remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema - ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком);
- Генерализованная миалгия с развитием следующих симптомов: скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, потеря веса. Характерная симптоматика РА развивается позже.
У ряда пациентов РА может дебютировать с недифференцированного артрита - НА (олигоартрит крупных суставов/асимметричный артрит суставов кистей/серонегативный олигоартрит суставов кистей/мигрирующий нестойкий полиартрит). При этом в течение первого года наблюдения у 30-50% пациентов с РА развивается достоверный РА, у 40-55% наступает спонтанная ремиссия, у остальных пациентов сохраняется РА или выявляется другое заболевание.
Внесуставные проявления РА
Общая симптоматика: общая слабость, потеря веса, субфебрилитет.
Ревматоидные узелки: плотные, безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями. Кожа над ними не изменена. Локализуются в области наружной поверхности локтевого отростка, сухожилий кисти, ахилловых сухожилий, крестца, волосистой части головы. Обычно появляются через 3-5 лет после начала РА.
Васкулиты:
- Дигитальный артериит;
- Кожный васкулит (в т. ч. гангренозная пиодермия);
- Периферическая нейропатия;
- Васкулиты с поражением внутренних органов (сердце, легкие, кишечник, почки);
- Пальпируемая пурпура;
- Микроинфаркты ногтевого ложа;
- Сетчатое ливедо.
Поражения сердечно-сосудистой системы:
- Перикардит;
- Миокардит;
- Эндокардит;
- Крайне редко - коронарный артериит, гранулематозный аортит;
- Раннее и быстрое развитие атеросклеротических поражений и их осложнений (инфаркт миокарда, инсульт).
Первичные поражения дыхательной системы:
- Заболевания плевры: плеврит, фиброз плевры;
- Заболевания дыхательных путей: крико-аритеноидный артрит, формирование бронхоэктазов, бронхиолиты (фолликулярный, облитерирующий), диффузный панбронхиолит;
- Интерстициальные заболевания легких: интерстициальная пневмония, острая эозинофильная пневмония, диффузное поражение альвеол, амилоидоз, ревматоидные узлы;
- Сосудистые поражения легких: васкулиты, капилля- риты, легочная гипертензия.
Вторичные поражения дыхательной системы:
- Оппортунистические инфекции: легочный туберкулез, аспергиллез, цитомегаловирусный пневмонит, атипичная микобактериальная инфекция;
- Токсическое поражение вследствие приема лекарственных препаратов: метотрексат, сульфасалазин.
Поражения почек: наиболее часто связаны с развитием амилоидоза (характерен нефротический синдром - протеинурия 1-3 г/л, цилиндрурия, периферические отеки). Иногда развивается мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит со следовой протеинурией и микрогематурией.
Амилоидоз: наблюдаются поражения почек (протеинурия, почечная недостаточность), кишечника (диарея, перфорация кишечника), селезенки (спленомегалия), сердца (сердечная недостаточность).
Система крови:
- Анемия
- Тромбоцитоз
- Нейтропения
- Лимфопения
Варианты течения РА
- Длительная спонтанная клиническая ремиссия;
- Интермиттирующее течение со сменой периодов полной или частичной ремиссии и обострений с вовлечением ранее не пораженных суставов;
- Прогрессирующее течение с нарастанием деструкции суставов, вовлечением новых суставов, развитием системных проявлений;
- быстропрогрессирующее течение с постоянно высокой активностью заболевания, тяжелыми внесуставными проявлениями.
Немедикаментозное лечение ревматоидного артрита
- Отказ от курения;
- Поддержание идеальной массы тела;
- Сбалансированная диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
- Изменение стереотипа двигательной активности;
- ЛФК и физиотерапия;
- Ортопедическое пособие.
Суставные поражения при РА:
- Утренняя скованность в суставах, длящаяся не менее часа (длительность зависит от выраженности синовита);
- Боль при движении и пальпации, припухлость пораженных суставов;
- Уменьшение силы сжатия кисти, атрофия мышц кисти;
Поражения кисти:
- Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов;
- Поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание 8 проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах)
- Деформация кисти по типу «лорнетки»
Поражения коленных суставов:
- Сгибательная и вальгусная деформации;
- Кисты Бейкера (кисты подколенной ямки.
Поражения стоп:
- Деформация с опусканием переднего свода
- Подвывихи головок плюснефаланго- вых суставов
- Деформация I пальца (hallux valgus)
Поражения шейного отдела позвоночника: подвывихи атланто-аксиального сустава, которые могут осложняться компрессией артерий.
Поражения связочного аппарата, синовиальных сумок:
- Тендосиновиты в области лучезапястных суставов, суставов кисти;
- Бурситы (чаще в области локтевого сустава);
- Синовиальные кисты коленного сустава.
Критерии диагноза РА по ACR/EULAR
(American college of Rheumathology/European League against rheumathoid arthritis classification criteria)
Для верификации диагноза PA необходимо выполнение 3 условий:
- Наличие хотя бы одного припухшего сустава по данным физикаль- ного обследования;
- Исключение других заболеваний, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов;
- Наличие хотя бы 6 баллов из 10 возможных по 4 критериям.
Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010
Критерий |
Баллы |
A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость/ болезненность при объективном исследовании)*: |
|
1-5 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) |
5 |
4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) |
4 |
>10 суставов (как минимум один из них мелкий) |
|
B. Тесты на РФ и АЦЦП |
|
отрицательны |
0 |
слабоположительны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы менее чем в 5 раза) |
2 |
Высокопозитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 5 раза превышают верхнюю границу нормы) |
5 |
C. Острофазовые показатели |
|
нормальные значения СОЭ и СРБ |
0 |
повышенные значения СОЭ или СРБ |
1 |
D. Длительность синовита |
|
<6 нед. |
0 |
>6 нед. |
1 |
*В критериях ACR/EULAR 2010 выделяют различные категории суставов:
- Суставы-исключения - не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястнопястных суставов, первых плюснефаланговых суставов;
- Крупные суставы - плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные;
- Мелкие суставы - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II-V плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей,лучезапястные суставы;
- Другие суставы - могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и пр.).
Основные группы лекарств для лечения ревматоидного артрита
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Неселективные и селективные. НПВП оказывают хороший анальгетический эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов и общий прогноз заболевания. Пациенты, получающие НПВП, требуют динамического наблюдения с оценкой ОАК, печеночных проб, уровня креатинина, а также проведения ЭФГДС при наличии дополнительных факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов.
Наряду с НПВП для купирования болей в суставах рекомендуется использовать парацетамол, слабые опиоиды, трициклические антидепрессанты, нейромодуляторы.
Глюкокортикостероиды (ГК)
Рекомендовано использование ГК в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами.
В некоторых ситуациях (например, при наличии тяжелых системных проявлений РА) допустимо проведение пульс- терапии ГК для быстрого, но кратковременного подавления активности воспаления суета вое. Также ГК могут использоваться локально (внутрисуставное введение).
До начала терапии необходимо оценить наличие коморбидных состояний и риск развития побочных эффектов.
В программе динамического наблюдения за этими пациентами рекомендован мониторинг АД, липидного профиля, уровня глюкозы, проведение денситометрии.
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)
Препараты с противовоспалительной и иммуносупрессорной активностью. Терапия БПВП должна проводиться всем пациентам, причем лечение стоит начинать как можно раньше. БПВП могут назначаться как монотерапия, так и в составе комбинированной терапии с другими БПВП или генно-инженерным биологическим препаратом. Ведение пациентов также требует динамического наблюдения с оценкой общего состояния и клинических показателей.
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
Препараты на основе моноклональных антител, которые связываются с цитокинами,участвующими в патогенезе РА, их рецепторами и пр. Использование ГИБП требует обязательного исключения туберкулеза перед началом лечения и в ходе дальнейшего наблюдения. Также необходимо проведение терапии сопутствующей соматической патологии - анемии, остеопороза и т.д.
В ряде ситуаций может потребоваться хирургическое лечение - протезирование суставов, синовэктомия, артродез.
Своевременно начатая и корректно подобранная терапия позволяет пациентам с РА достичь хороших результатов по сохранению трудоспособности, а у части пациентов-довести ожидаемую продолжительность жизни до популяционного уровня.
Общая характеристика генно-инженерных биологических препаратов при ревматоидном артрите
Препарат (время наступления эффекта, нед.) |
Доза препарата |
Наиболее частые побочные эффекты |
Инфликсимаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед) |
3 мг/кг в/вен, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед., затем каждые 8 нед. Максимальная доза 10 мг/кг каждые 4 нед. |
постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций) |
Адалимумаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед) |
40 мг п/к 1 раз в 2 нед |
постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций) |
Этанерцепт (ингибитор ФНОа) (2-4 нед) |
25 мг п/к 2 р/недили 50 мг 1 р/нед |
постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч.туберкулеза, оппортунистических инфекций) |
Ритуксимаб (анти-В- клеточный препарат) (2-4 нед., максимально -16 нед.) |
500 или 1000 мг в/e, затем повторно через 2 нед., затем повторно через 24 нед. |
постинфузионные реакции, присоединение инфекций |
Тоцилизумаб (блокатор рецепторов ИЛ-6) (2 нед.) |
8 мг/кг в/в, затем повторно через 4 нед. |
постинфузионные реакции, присоединение инфекций, ней- тропения, повышение активности печеночных ферментов |
Абатацепт (блокатор костимуляции Т-лим- фоцито8) (2 нед.) |
в зависимости от массы тела (при массе тела <60 кг - 500 мг, при массе тела 60-100 кг-750мг, при массе тела >100 кг -1000 мг) в/в через 2 и 4 нед. после первой инфузии, затем каждые 4 нед. |
постинфузионные реакции, присоединение инфекций |
Критерии эффективности террапии по EULAR (EUROPEAN LEAGUE AGAINST RHEUMATHOID ARTHRITIS) с учетом индекса
Уменьшение DAS28 |
|||
Исходное значение DAS28 |
>1,2 |
>0,6; <1,2 |
<0,6 |
<3,2 |
хороший эффект |
умеренный эффект |
умеренный эффект
|
3,2-5,1 |
умеренный эффект |
умеренный эффект |
эффект отсутствует |
>5,1 |
умеренный эффект |
эффект отсутствует |
эффект отсутствует |
Общая характеристика БПВП
Препарат (время наступления эффекта, мес.) |
Доза препарата |
Наиболее частые побочные эффекты |
Метотрексат(1-2) |
10-25 мг/нед + фолиевая кислота 1-5мг/сутдля восполнения дефицита фолатов на фоне приема метотрексата |
поражение ЖКТ, стоматит, сыпь, алопеция, головная боль, поражение печени, возможна миелосупрессия, пневмонит |
Лефлуномид (1-2) |
100 мг/сут в течение 3 сут., затем 20 мг/сут |
поражение ЖКТ и печени, алопеция, сыпь, зуд дестабилизация АД, возможна миелосупрессия |
(1-2) |
0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2-3 г/сут в 2 приема после еды |
сыпь, миелосупрессия, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение активности печеночных ферментов, поражение ЖКТ |
(2-6) |
400 мг/сут (6 мг/кг в сут.) внутрь 8 2 приема после еды |
сыпь, зуд, диарея, ретинопатия |
Азатиоприн (2-3) |
50-100 мг/сут внутрь |
миелосупрессия, поражение печени, поражение ЖКТ, лихорадка, риск развития инфекций, риск развития опухолей |
Циклофосфамид (2-5) |
50-100 мг/сут внутрь |
тошнота, аменорея, миелосупрессия, геморрагический цистит, риск развития опухолей, риск развития инфекций |
Циклоспорин (1-2) |
<5,0 мг/кг в сут. |
нарушение функций почек, АГ |
Критерии ремиссии РА
ACR (American college of Rheumathology)
- утренняя скованность менее 15 мин.
- нет недомогания
- нет болей в суставах
- нет болей в суставах при движении
- нет припухлости суставов
- СОЭ менее 30 мм/ч (женщины); СОЭ менее 20 мм/ч (мужчины)
Клиническая ремиссия: 5 из 6 признаков в течение 2 мес. и более
EULAR (European League against rheumathoid arthritis)
DAS28 < 2,6
FDA (Food and Drug Administration)
Ремиссия - клиническая ремиссия no ACR и отсутствие рентгенологического прогрессирования в течение 6 мес. в отсутствие терапии БПВП.
Полная клиническая ремиссия - клиническая ремиссия по ACR и отсутствие рентгенологического прогрессирования в течение 6 мес. на фоне терапии БПВП.
Клинический эффект - достижение ответа по ACR в течение, по крайней мере, последующих 6 мес.
93046 просмотров
Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
зарегистрированным пользователям