Роль постоянного стресса в развитии астении и синдрома хронической усталости

Астения — это синдром, который может развиваться под воздействием стресса. Изначально являясь защитным механизмом, сигнализирующим об истощении жизненных сил, астения может стать началом развития синдрома хронической усталости и других патологических проявлений.

Васенина Е. Е., Ганькина О. А. изучили механизм развития астении при стрессовых ситуациях путём анализа научной литературы, имеющейся по данному вопросу. Результатом этой работы стала статья «Хронический стресс и астения», опубликованная в 1 номере журнала «Лечебное дело» за 2023 год.

Информация, представленная в публикации, может быть полезна фармацевтам и провизорам для понимания путей воздействия стресса на организм. Приведём краткий обзор этой и других статей о влиянии стрессовых факторов.

Общая информация

Классическое описание стресса можно найти в работах Кеннона У. Б., Селье Г [1]. Современная медицина под стрессом понимает ситуацию, вызывающую потребность в адаптации к изменённым условиям и сопровождающуюся эмоциональным и физическим напряжением.

Стрессовым фактором можно считать любое нарушение гомеостаза [2]. В ответ на стресс в организме усиливается выработка кортизона, адреналина и норадреналина, активизируется работа иммунной системы. За счёт этого отмечается кратковременное улучшение памяти, иммунитета, выносливости, функции органов чувств, способности к регенерации [3].

Если действие стресса продолжается, то наступает дистресс, характеризующийся истощением адаптивных возможностей организма, развитием психологических расстройств и соматических заболеваний [4].

Причины стресса могут быть самыми разнообразными. Так, исследование, проведённое в Исландии в 2018 году, показало, что фермеры как основной источник стресса отмечали плохую погоду (47 %), рабочую нагрузку (32 %) и финансовые проблемы (28 %). С возрастом риск развития стресса повышался [5].

Для моряков дальнего плавания основным стрессовым фактором оказалось не длительное нахождение в море, а нерегулярная работа (79 %), продолжительные рабочие периоды (77 %), долгий рабочий день (69 %), работа в условиях дефицита времени (62 %). Дополнительными отягчающими факторами стали разлука с семьёй (95 %), социальные различия внутри коллектива (65 %), что повышало вероятность развития межличностных конфликтов [6].

Одной из наиболее стрессогенных профессий является специальность педагога и руководителя учебного заведения, что подтвердили исследования, проведённые в Японии. При этом тяжесть клинических проявлений у директоров была выше, чем у завучей. У завучей стресс сочетался низкой поддержкой со стороны руководителей и неопределённостью функциональных обязанностей [7].

Учителя женщины больше подвержены выгоранию по сравнению с коллегами-мужчинами. Уменьшению стресса способствовали успешная самореализация, хорошие отношения внутри коллектива, интерес к предмету со стороны учеников. Увеличивали риск выгорания как плохой контакт с учениками, так и повышенный уровень теплоты преподавателя по отношению к учащимся [8].

Отдельную группу риска представляют медицинские работники, особенно экстренного звена. Недаром некоторые категории медиков могут уйти раньше на пенсию по льготе. При опросе врачей анестезиологов (n=397), проведённом в Великобритании, 37 % опрашиваемых отмечали высокий уровень стресса на рабочем месте, 25 % — эмоциональное выгорание, 18 % — депрессию, у части врачей эти признаки сочетались.

Предрасполагающими факторами негативного развития сценария были: отсутствие детей, лист нетрудоспособности более 3 дней в прошедшем году, менее 1 часа в неделю физических упражнений, более 7,5 часов в неделю дополнительной неклинической работы. Хотя женщины отмечали более высокий уровень стресса, риск выгорания у мужчин был больше [9].

В роли стрессовых факторов могут выступать плохие взаимоотношения в семье, развод, нереализованные потребности, смена места жительства, смерть близкого человека, перегруженность информацией, недостаточный отдых и т. д. [10].

Патофизиология стресса

Стресс запускает процессы нейропластичности. При этом острый стресс ведёт к изменению мозговой активности и нарушению функциональных связей, а хронический стресс может стать причиной структурных изменений.

Во время эксперимента у 67 мужчин в возрасте 25,8±2,7 года была смоделирована ситуация острого стресса. При этом до и после стресса им проводилось обследование (лабораторные анализы, определение ЧСС, МРТ).

Полученные результаты свидетельствовали об усилении внутримозгового кровотока в области передней и средней поясной коры и в островковой доле во время стресса. Эти изменения были сопряжены с состоянием тревожности и учащением ритма сердца и отражали приспособительную реакцию тканей мозга на увеличение потребности в энергии в условиях стресса [11].

По результату ряда исследований наличие хронического стресса было связано со множественными анатомическими аномалиями головного мозга, в том числе с уменьшением размера передней части поясной извилины, что способствовало нарушению регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и ещё большей чувствительности мозга к действию хронического стресса [11, 12].

Мозговым центром стресса считается паравентрикулярное ядро гипоталамуса, представляющее собой сложный массив ядер и нейрональных цепочек. Именно здесь происходит получение, обработка и ответ на полученную извне информацию, а также регулируется реакция на стресс в виде нейроэндокринного и вегетативного ответа организма [13].

Активность паравентрикулярного ядра регулируется за счёт таких медиаторов воспаления, как цитокины и хемокины, а также через гуморальные и нейрональные пути. Стресс способствует запуску симпатоадреналового пути с повышением синтеза кортизола и ростом активации иммунных медиаторов, что помогает справиться с интенсивной нагрузкой.

Если нагрузка не падает в течение длительного времени и продукция кортизола также остаётся высокой, то стресс переходит в хроническую фазу. Зачастую это сопровождается десенсибилизацией рецепторов к кортизолу, что помогает организму адаптироваться к его гиперпродукции, но сопровождается развитием физических и психических нарушений в виде депрессии и эмоционального выгорания [14].

Другим важным звеном в осуществлении стрессовой реакции является миндалина, обеспечивающая эмоциональный ответ на стресс. При этом длительная стрессовая реакция ведёт к чрезмерной активации миндалины с развитием у пациентов аффективных расстройств, нарушений сна, памяти, появлением ощущения усталости [15].

Послестрессовая астения

После перенесённого стресса пациенты часто жалуются на хроническую усталость, которая является признаком астении и свидетельствует об истощении энергии [14]. В переводе с греческого термин астения означает бессилие (centsqsneia, а — «лишение, без»; esthenos — «бодрость, сила»). Это защитный механизм, направленный на возможность восстановления энергетического ресурса после перенесённого стресса.

Для физиологического астенического синдрома характерно то, что он проходит после отдыха, по мере восполнения энергодефицита. При хроническом стрессе полного восстановления не происходит, и у пациентов может развиться патологическая утомляемость [15]. Такие пациенты отмечают, что испытывают усталость при привычной физической, эмоциональной или умственной нагрузке, которую раньше переносили легко. При этом они не могут продолжать начатую деятельность в привычном темпе [14].

Распространённость жалоб на астенические проявления достигает 30 %, что говорит о высокой актуальности проблемы, но выявляемость синдрома остаётся очень низкой: до 20 % пациентов с классической астенией остаются без правильного диагноза. При этом классическое течение заболевание отмечается только у 0,2–0,7 % больных, поэтому астения остаётся недиагностированной ещё чаще [15].

Затруднения в выявлении патологии связаны с отсутствием радиологических и лабораторных маркеров, при помощи которых можно было бы подтвердить диагноз астении [14]. Сейчас заключение ставится только на основании клинических проявлений.

Для подтверждения астении необходимо сохранение жалоб на слабость и утомляемость на протяжении 1 мес. и более; если эти признаки наблюдаются более 6 мес., то говорят о развитии синдрома хронической усталости (СХУ), или миалгического энцефаломиелита, который в 2015 г. официально был признан Национальной медицинской академией Америки самостоятельной нозологией.

Клинические критерии астении/СХУ несколько раз пересматривались, но это не облегчило диагностику этого состояния [16]. Важно, что это заболевание не просто является проявлением патологической утомляемости, а должно включать и другие признаки, например, нарушение памяти, сна, ортостатические проявления [17].

Сравнение ведущих критериев диагностики астении/СХУ представлено в таблице.

Наиболее часто применяемые диагностические критерии СХУ

Несмотря на то, что при синдроме астении нет тяжёлых морфологических изменений, нарушение толерантности к нагрузкам может приводить к ограничению трудоспособности вплоть до инвалидизации пациентов, поэтому состояние астении необходимо своевременно диагностировать [15].

Аффективные нарушения и астения

Признаки послестрессовой астении нередко принимают за аффективные нарушения. Разграничение этих состояний вызывает затруднения, так как оба процесса могут развиться после стресса. Когнитивное расстройство с нарушением концентрации внимания и головокружением, входящее в критерии диагностики астении, может имитировать патологию психоэмоциональной сферы [18].

Например, у лётчиков ближних рейсов, у которых больше частота взлётов и посадок, была зарегистрирована более высокая частота встречаемости клинически значимого тревожного аффекта, чем у лётчиков дальних рейсов. Однако у 76,5 % этих пилотов наблюдались также признаки крайней выраженной истощённости, что говорит о наличии у них не только аффективных расстройств, но и астении [19].

У части больных с диагнозом астении/СХУ могут преобладать проявления дистимии, а также наблюдаться стремление к социальной изоляции, что трудно дифференцировать от первичных аффективных нарушений. Такая схожесть проявлений объясняется вовлечением в патологический процесс общих зон головного мозга [20].

МРТ головного мозга выявила гипоактивацию коры головного мозга как при СХУ, так и при большом депрессивном расстройстве (БДР). При астении/СХУ гипоактивация коры сочеталась с гипоперфузией ствола головного мозга и имела вторичную природу. При БДР отмечалась первичная гипоактивность коры с нормальной перфузией ствола головного мозга как показатель первичной корковой дисфункции.

Были определены особенности понижения метаболизма в области лобных долей для обеих патологий: так, при СХУ больше страдали дорсолатеральные отделы, тогда как при БДР — орбитомедиальная зона префронтальной коры [21].

Различия функциональной активности структур головного мозга подтверждают, что СХУ и БДР являются разными нозологиями, несмотря на схожесть клинических проявлений. То есть астения/СХУ является отдельным состоянием, отличным от аффективных нарушений, однако аффективные расстройства могут быть частью симптомокомплекса астении [15].

Иммуноопосредованные связи стресса и астении/СХУ

Взаимосвязь стресса и появления астении/СХУ прослеживается на уровне иммунных реакций. Установлено, что стресс запускает сначала адаптивный, а потом дезадаптивный иммунный ответ, повышая риск развития дизиммунных заболеваний [10, 22].

Скрининговое исследование, проведённое в Германии среди 2051 человек в возрасте 16–18 лет, показало, что у женщин вероятность заболеть бронхиальной астмой повышается на 17 % при каждом повышении оценки неудовлетворённости работой на 1 балл. У мужчин такой взаимосвязи не прослеживалось.

Это исследование подтверждает роль стресса как фактора риска развития иммунных расстройств. Гендерные различия свидетельствуют о большей активации и дисбалансе иммунных реакций на почве стресса у лиц женского пола [23].

При астении/СХУ развиваются различные иммунологические расстройства: патологическая экспрессия фактора некроза опухоли a, трансформирующего фактора роста b, интерлейкинов-2 и –4 [14, 24].

Стресс и астения при пандемии COVID-19

По результатам исследований, у больных с коронавирусной инфекцией симптомы астении разной степени выраженности выявлялись в 100 % случаев, а у 17,5 % пациентов наблюдался СХУ [14, 25. 26]. Важное значение при этом имеет индивидуальная чувствительность гипоталамического паравентрикулярного ядра.

При наличии предрасположенности даже слабый стимул короткого действия мог спровоцировать выраженный иммунный ответ с развитием астении/СХУ. У других пациентов, несмотря на яркие иммунные нарушения, не формировалось астении/СХУ [27].

Известны случаи, когда лёгкое течение коронавирусной инфекции приводило к выраженным признакам астении и, наоборот, когда тяжёлое течение этого заболевания не сопровождалось астеническими проявлениями [14]. Фактором, способствующим развитию астении/СХУ при COVID-19, был стресс. В сочетании с инфекцией он усугублял патологические проявления астении/СХУ у пациентов [28].

В период COVID-19 также отмечалось увеличение уровня стресса и развития астении/СХУ у медицинских работников: 48,3 % медицинских сестёр отмечали, что тревога и стресс стали привычными проявлениями, 36,4 % испытывали апатию, а 39 % — интенсивную головную боль [29, 30].

Нейромедиаторные нарушения при хроническом стрессе и астении/СХУ

Механизм психоэмоциональных нарушений, появляющихся у пациентов с астенией/СХУ после стресса, связан с нейромедиаторным дисбалансом. Это связано с патологией клеток микроглии, обеспечивающих работу межнейронных синапсов. Исследования, проведённые in vivo, показали, что поражение микроглиальных клеток приводило к появлению слабости, усталости и депрессии [31].

В ходе исследования с выполнением ПЭТ и МРТ было установлено, что в патологический процесс наиболее интенсивно вовлекается микроглия в области гипоталамуса и лимбической системы, что объясняет механизм формирования симптомов астении/СХУ [13, 32].

Изменения нейромедиаторного баланса при хроническом стрессе подтверждались исследованиями на крысах, в которых развитие тревоги и ангедонии связывали с изменением содержания норадреналина, 5‑HT (5‑гидрокситриптамина) и дофамина в прилежащем ядре, отвечающем за испытывание наслаждения и других эмоций. Прилежащее ядро получает сведения от тех мозговых структур, которые вовлекаются в патологический процесс при развитии хронического стресса и синдрома астении/СХУ [33].

В этом исследовании также была продемонстрирована важная роль глутаматергического воздействия на активность нейронов в прилежащем ядре, а нарушения глутаматергических связей и изменение синаптической пластичности в прилежащем ядре вели к развитию ангедонии и депрессии [34].

Ещё одним важным медиатором, недостаток которого ведёт к развитию когнитивных нарушений, является ацетилхолин. Доказано, что ацетилхолин присутствует как связующий нейромедиатор в большинстве областей головного мозга, включая стриатум, гиппокамп и все зоны коры, а нарушение холинергических систем ведёт к развитию психоневрологических нарушений с замедлением обработки информации [35].

Лечение ингибиторами холинэстеразы в сравнении с плацебо не просто приводило к улучшению когнитивных функций, а способствовала значительному уменьшению проявлений когнитивной истощаемости, одного из ведущих признаков хронической усталости, что свидетельствует о важной роли холинергического дисбаланса в развитии астении и СХУ [13, 36].

Связь между хроническим стрессом, астенией/СХУ, нарушением работы глимфатической системы и развитием нейродегенерации

Длительный стресс приводит к развитию иммуноопосредованных нарушений функции глимфатической системы, нарушение работы которой ведёт к накоплению продуктов перекисного окисления липидов и другого метаболического «мусора» в центральной нервной системе, способствуя поддержанию окислительного стресса и дополнительному риску накопления белков с изменённой конформационной структурой, повышая риск развития нейродегенеративных процессов [14, 37, 38].

Предрасположенность к накоплению микроэлементов, например, железа, наблюдается у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями, но может встречаться и у больных с СХУ [39]. По результатам ряда исследований с применением МРТ с соотношением режимов T1‑взвешенного/T2‑взвешенного изображения (T1w/T2w) были выявлены увеличенные значения T1w/T2w (повышение содержания миелина и/или железа) у пациентов с СХУ в подкорковом сером веществе, в стволе мозга и проекционных трактах белого вещества, участвующих в сенсомоторной коммуникации, с особенно высоким содержанием железа в бледном шаре по сравнению с контрольной группой [40].

Хронический стресс предрасполагает к развитию нейродегенеративной патологии, включая болезнь Альцгеймера (БА). В исследовании, включавшем 1796 пожилых лиц с БА и 7184 лиц без диагноза БА, была выявлена чёткая взаимосвязь между тревогой, бессонницей, приёмом бензодиазепинов и развитием заболевания [41]. Для формирования БА имело значение воздействие кортизола в течение всей жизни и особенно в детском и среднем возрасте, что требует обязательной коррекции хронического стресса и астении в этой возрастной категории.

Повышенный риск развития БА был выявлен у людей с более высоким уровнем стресса на работе. А высокая предрасположенность к дистрессу (90‑й процентиль) повышала риск развития БА практически в 2 раза по сравнению с лицами с низкой склонностью к дистрессу (10‑й процентиль). Это подтверждает, что повышенная уязвимость к психологическому стрессу может быть фактором риска развития БА [42, 43].

Современные исследования подтверждают, что стресс оказывает отрицательное воздействие на генетическом уровне, понижая уровень теломеразы, фермента, ответственного за поддержание длины теломер. Более короткие теломеры связаны с ускоренным старением и риском БА [41, 44].

Заключение, выводы

Коррекция стресса, астении и СХУ в молодом и среднем возрасте уменьшает риск развития нейродегенеративных заболеваний в будущем, а так как на данный момент нет других средств для профилактики этой патологии, то необходимо использовать все механизмы, которые способны приостановить развитие нейродегенеративных процессов [41, 45].