Только чистым пальцем в глаз
Обзор тактики лечения пациентов с акантамёбным кератитом
Акантамёбный кератит (АК) в последние годы встречается всё чаще. В основном это связано с высокой распространённостью контактных линз (КЛ) и недостаточным соблюдением правил их ношения.
Группа авторов (Скрябина Е. В., Астахов Ю. С., Коненкова Я. С., и др.) подготовила статью «Тактика ведения пациентов с акантамёбным кератитом», в которой был представлен опыт ведения таких пациентов.
Эта работа была опубликована в «Офтальмологических ведомостях», т. 10, № 4 в 2017 году и вызвала широкий интерес читателей. Тема, затронутая в статье, будет полезной не только для практикующих офтальмологов, но и для широкого круга врачей клиницистов, а также для фармацевтов и провизоров. Приводим краткий обзор публикации.
Актуальность проблемы
Акантамёбный кератит (АК) — паразитарное заболевание, связанное с проникновением в роговицу свободноживущих амёб. Первый случай этой патологии был зарегистрирован в Америке в 1973 году у фермера после промывания травмированного глаза обычной водопроводной водой [2].
Патогенез заболевания представляет собой опосредуемый амёбами цитолиз и фагоцитоз роговичного эпителия, проникновение и растворение стромы роговицы [4].
Несмотря на то, что АК достаточно редкая инфекция роговицы, она является одной из ведущих причин инвалидности по зрению у лиц трудоспособного возраста.
Это связано, во‑первых, с широким распространением контактных линз (КЛ) и недостаточным соблюдением правил их использования. Установлено, что из общего числа людей, носящих КЛ (свыше 140 млн человек в мире, около 5 млн в России), только 3 % соблюдают все правила их применения [1].
Во-вторых, АК поздно диагностируется в связи с атипичным течением и длительным скрытым периодом. На ранних стадиях заболевание часто путается с герпетическим кератитом, аденовирусным кератоконъюнктивитом или токсико-аллергической реакцией.
В итоге лечение оказывается малоэффективным или запаздывает. Помимо этого, в России, как и во многих других странах, нет официально зарегистрированных средств для лечения АК.
Цель, материалы и методы
Цель исследования — оценить эффективность диагностики и лечения больных с АК.
Материалом стали результаты диагностики и лечения 25 пациентов (26 глаз) в возрасте 18–77 лет (средний возраст 34 года) с установленным диагнозом АК, находившихся на лечении в отделении микрохирургии глаза № 4 ГМПБ № 2 в 2011–2016 гг.
Диагностика при поступлении включала: визометрию, периметрию, тонометрию по Маклакову, биомикроскопию, офтальмоскопию, ОСТ роговицы (OptoVue RTvue100), при необходимости В-сканирование.
Для подтверждения диагноза проводилось микробиологическое исследование соскобов и смывов с роговицы после специальной окраски и посев соскобов и смывов с роговицы на непитательный агар (с покрытием кишечной палочкой).
Всем пациентам выполнялась конфокальная микроскопия роговицы. У 1 пациента выявлен поверхностный точечный кератит (вторая стадия АК). Остальные пациенты разделились на 2 группы:
- 7 человек со стромальным кольцевидным кератитом (третья стадия АК);
- 17 — с язвой роговицы (четвёртая стадия АК).
Пациентам со 2 и 3 стадиями АК проводилась стандартная терапия, включающая амёбоцидные препараты, антисептики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), циклоплегические, гипотензивные препараты — по показаниям.
Пациенты с 4 стадией АК получали разные виды хирургического лечения, в том числе энуклеацию глаза (в одном случае).
Результаты
Все пациенты жаловались на сильную боль, вызванную внедрением амёб в периневральное пространство роговичной стромы; ярко выраженный роговичный синдром; снижение остроты зрения (табл. 1).
Таблица 1. Максимально корригированная острота зрения у пациентов при поступлении
Максимально корригированная острота зрения | Количество глаз |
Движение руки у лица | 6 |
0,001 | 1 |
0,01 | 5 |
0,02-0,08 | 6 |
0,1 и выше | 8 |
В большинстве случаев причиной появления АК стали пролонгированный режим ношения КЛ и нарушение правил ухода за ними (табл. 2).
Таблица 2. Основные факторы риска возникновения акантамёбного кератита на основании наших клинических данных
Факторы риска | Количество пациентов |
Использование контактных линз с срока ношения (перенашивание, сон в линзах) и ухода (промывание линз водопроводной водой, купание в линзах) | 14 |
Травма роговицы (производственная, бытовая) с промыванием водопроводной водой | 6 |
На фоне обострения розацеа-кератита | 1 |
На фоне обострения герпетического кератита после промывания водопроводной водой | 1 |
На фоне ношения контактных линз и эпизод герпетического кератита в анамнезе | 1 |
Купание в открытом водоёме | 1 |
Неясная причина | 1 |
Факторы, способствующие развитию АК у носителей КЛ:
- гипоксия роговицы;
- микротравмы эпителия;
- нарушение целостности слёзной плёнки;
- длительное сохранение амёб под контактными линзами.
В представленных случаях чаще наблюдалось быстрое течение АК.
Характерные проявления болезни:
- смешанная инфильтрация глазного яблока;
- грубые складки десцеметовой оболочки, радиально расходящиеся от области проекции инфильтрата;
- уменьшение чувствительности роговицы.
Могут быть преципитаты на роговичном эндотелии, гипопион в передней камере. Характерно развитие радиального кератоневрита с наличием ветвистых инфильтратов, сосредоточенных по ходу роговичных нервов в передних отделах стромы.
Классический кольцевидный инфильтрат с приподнятыми краями наблюдался у 7 пациентов (8 глаз). Из них у 36 % он располагался в оптической зоне, у 24 % — в параоптической зоне, у 28 % — в обеих областях сразу; у 4 % — в перилимбальной зоне.
При прогрессировании АК отмечался рост некротических зон в строме с образованием грыжи и прободением роговицы. Для данной патологии не происходит неоваскуляризации роговицы даже при тяжёлом течении процесса.
Одностороннее поражение отмечалось в 92 % случаев, двустороннее — в 2 %, что совпадает с литературными данными.
Смыв с роговицы был положительным в 7 случаях, в 1 из них, кроме акатамёбы, были найдены дрожжевые грибы. Соскоб с роговицы оказался положительным в 4 случаях (рис. 1).

Рис. 1. Флюоресцентная микроскопия соскоба с роговицы. Окраска калькофлюором белым. Цисты и трофозоит акантамёб (указаны стрелками)
По результатам конфокальной микроскопии роговицы у всех наблюдавшихся определялись цисты акантамёб в слоях роговичного эпителия до средней стромы (рис. 2, 3).
Рис. 2. Пациент В. Акантамёбные цисты в слое базального эпителия (указаны стрелками). Механизм проникновения акантамёбных цист в строму через дефект эпителия
Рис. 3. Пациент К. Акантамёбные цисты (указаны стрелками) в субэпителиальных слоях стромы
Метод помог провести дифференцировку АК с грибковым кератитом или выявить смешанный характер инфекции (рис. 4, 5), а также определить важный диагностический критерий АК — кератоневрит в виде утолщённых нервных стволов и белых линий по ходу нервов, ассоциированный с нейротропностью амёб.
Рис. 4. Пациент Ф. В слоях средней стромы в области инфильтрата визуализируются гиперрефлективные веретеновидные частицы — псевдофиламенты Candida (указаны стрелками)
Рис. 5. Пациент А. В проекции базального эпителия и субэпителиальных слоях стромы визуализируются многочисленные высококонтрастные гифы грибов (Fuzarium)
Всем пациентам проводилось консервативное лечение по стандартной схеме. Местно использовались 2 бигуанида: 0,02 % раствор хлоргексидина биглюконата и 0,02 % раствор полигексаметилена бигуанида.
Оба средства продемонстрировали высокую эффективность и могут назначаться в качестве стартовой монотерапии: по 1 капле в конъюнктивальную полость ежечасно (включая ночное время) в первые 3–5 дней. Затем переходят на закапывание каждые 2 часа во время бодрствования и каждые 4 часа ночью на протяжении 2–4 недель. Затем кратность инстилляций постепенно уменьшают до 4–6 раз в сутки на несколько месяцев (3–6 и более).
Среди диамединов использовался 0,1 % раствор пропамидин изетионат, дибромопропамидин изетионат 0,15 %, гексамидин изетионат 0,1 %. Инстилляции по 1 капле в конъюнктивальную полость проводили ежечасно в первые 1–2 суток, затем 4 раза в день 2–4 месяца по переносимости. Оптимальный эффект показало сочетание бигуанидов и диамединов.
У 4 пациентов отмечалось сочетание АК с бактериальной, грибковой или вирусной инфекцией. Им дополнительно назначались противогрибковые, противовирусные, антибактериальные препараты.
Назначение противогрибковых средств возможно только после определения вида гриба. При наличии плесневых грибов проводили местную антимикотическую терапию с применением 0,15–0,3 % свежеприготовленного раствора амфотерицина В.
Его закапывали в конъюнктивальную полость в течение первых 2 суток ежечасно (за исключением ночного сна). Затем переходили на применение 4 раза в сутки, длительно.
Проводилась также общая противогрибковая терапия: вориконазол 400–600 мг внутрь 2 раза в день.
При дрожжевых грибах хорошо зарекомендовал себя 2 % раствор дифлюкана в течение 10 дней с кратностью инстилляций до 4 раз в день. Системное лечение не проводилось.
Из антибактериальных препаратов применялись средства из группы фторхинолонов, аминогликозидов, цефалоспоринов с кратностью инстилляций до 6 раз в сутки. В начале терапии может использоваться препарат метронидазол в/в капельно по 100 мл 2–3 раза в день в течение 5–10 дней.
Из противирусных средств назначают в/м меглюмина акридонацетат.
Патогенетическая терапия включала местное использование лекарственных средств из разных групп:
- антисептики (бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний 0,01 %, пиклоксидин 0,05 % с кратностью инстилляций до 6 раз в сутки);
- нестероидные противовоспалительные препараты НПВП (бромфенак 0,09 %, непафенак 0,1 %, индометацин 0,1 %);
- циклоплегические и гипотензивные препараты.
Местное применение глюкокортикоидов в каплях до 2 раз в сутки или в инъекциях под конъюнктиву допустимо за исключением острого периода.
Лубриканты должны применяться с осторожностью, так как они создают дополнительную плёнку на поверхности роговицы, затрудняя тем самым доступ лекарственных препаратов в более глубокие слои и способствуя распространение акантамёб. Это может привести к перфорации роговицы.
У 5 пациентов с выраженной зоной деэпителизации кроме консервативной терапии (0,02 % раствор хлоргексидина биглюконата) в качестве бандажа применялись мягкие КЛ.
Пациентам 3 группы (4 стадия АК) при неэффективности консервативной тактики (рост толщины инфильтрата, его разрыхление, истончение роговицы в области инфильтрата, наличие микротрещин десцеметовой оболочки) назначалось хирургическое лечение.
Наиболее часто (в 7 случаях) выполняли аутоконъюнктивотенонопластику дефекта роговицы с выскабливанием инфильтрата и временным сшиванием век (блефароррафией). Этот метод показал себя наиболее надёжным из‑за лучшего приживления аутотрансплантата к роговице.
В одном случае из‑за предыдущих хирургических вмешательств произошли грубые рубцовые изменения конъюнктивы и теноновой капсулы. Было принято решение для покрытия роговицы использовать амнион. О слабой эффективности метода свидетельствовало раннее отторжение амниотического лоскута, развитие перфорации роговицы.
При образовании дефектов десцеметовой оболочки в виде микротрещин и значительного отёка роговичной стромы применялась аутокровь, которая вводилась в объёме 0,2 мл в переднюю камеру. После этого пациента укладывали лицом вниз. Закрытие микротрещин и уменьшение отёка стромы отмечалось уже к началу третьих суток.
Одному из пациентов с небольшим плотным перилимбальным инфильтратом глубиной до 1/3 стромы провели коагуляцию язвенного дефекта роговицы по всей площади с помощью диодного лазера с аутоконъюнктивотенонопластикой. Этот способ способствовал санации и быстрому заживлению язвы роговицы [3].
Для улучшения оптических свойств роговицы показано проведение сквозной кератопластики (СКП) через 4–8 месяцев после стихания острого процесса. Целесообразность использования СКП на ранних стадиях является сомнительной.
Пациенты осматривались ежедневно до наступления заметного улучшения, затем осмотр проводился каждые 1–3 недели. Лечение продолжалось от полугода до нескольких лет и включало инстилляции 0,02 % раствора хлогексидина биглюконата как наименее токсичного для роговицы препарата среди амёбоцидных средств.
Наблюдение включало стандартное офтальмологическое обследование, ОСТ роговицы, конфокальную микроскопию роговицы, смыв с роговицы. Ранняя самовольная отмена лечения в виде инстилляции 0,02 % раствора хлогексидина биглюконата привела к развитию 4‑х случаев рецидива АК.
В трёх из них произошло расплавление роговицы, из‑за чего потребовалось дополнительное покрытие конъюнктивы аутотрансплантатом. В одном случае развился эндофтальмит. Это стало причиной энуклеации глаза.
Обсуждение
Наиболее информативным способом диагностики АК является конфокальная микроскопия роговицы. На фоне консервативного лечения пациентам со 2, 3 стадиями АК удалось добиться улучшения зрительных функций. Максимальная корригированная острота зрения большинства больных составила 0,5–1.
Применение разных видов хирургической помощи у пациентов с 4 стадией АК помогло стабилизировать зрительные функции (табл. 3). Нарушение врачебных рекомендаций и позднее обращение за медицинской помощью привели к развитию рецидивов.
Таблица 3. Клинические данные пациентов
Группа | № пациента | МКОЗ при поступлении | МКОЗ после лечения | МКОЗ к концу 1-го года наблюдения | Вид хирургического вмешательства | Рецидив |
I | 1 | 0,95 | 0,95 | 0,95 | — | — |
1 | 0,2 | 0,2 | 0,6 | — | — | |
2 | 0,04 | 0,2 | 0,5 | — | — | |
0,02 | 0,1 | 0,5 | — | — | ||
3 | Движение руки улица | 0,08 | 0,5 | — | — | |
4 | 0,08 | 0,08 | 0,08 | — | — | |
5 | 0,1 | 0,9 | 0,9 | — | — | |
6 | 0,1 | 1,0 | 1,0 | — | — | |
7 | 0,01 | 0,9 | 0,9 | — | — | |
II | 1 | Движение руки у лица | Блефароррафия | 0,5 | АКТП | — |
2 | 0,001 | Блефароррафия | Движение руки улица | АКТП | — | |
3 | Движение руки у лица | 0,04 | 0,2 | — | — | |
4 | Движение руки у лица | 0 | 0 | Энуклеация | + | |
5 | 0,4 | 0,4 | 0,02 | — | + | |
6 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | Диод-лазерная коагуляция роговицы + АКТП | — | |
7 | 0,1 | Блефароррафия | АКТП | — | ||
8 | Движение руки у лица | Блефароррафия | Покрытие дефекта трансплантатом из амниотической оболочки | — | ||
9 | 0,08 | 0,08 (катаракта) | 0,08 (катаракта) | — | — | |
10 | 0,02 | 0,02 | — | — | ||
11 | 0,01 | Блефароррафия | 2 АКТП. введение аутокрови в ПК | — | ||
12 | Движение руки у лица | Блефароррафия | Движение руки улица | АКТП | + | |
13 | 0,01 | Блефароррафия | 0,2 | АКТП | — | |
14 | 0,01 | 0,01 | 0,01 | — | — | |
15 | 0,01 | Блефароррафия | 0,2 | АКТП | — | |
16 | 0,3 | Блефароррафия | 0,08 | Введение цефуроксима в ПК | + | |
17 | 0,08 | 0,08 | 0,08 | — | — | |
Примечание: МКОЗ — максимально корригированная острота зрения; АКТП — аутоконъюнктивотенонопластика; ПК — передняя камера |
Выводы
-
АК нужно заподозрить у каждого пациента, который:
- пользуется КЛ любого вида с нарушением правил ношения и ухода;
- получил механическую травму, химический или термический ожог при условии попадании загрязнённой воды или почвы в глаз.
- Ранняя диагностика АК включает внимательный сбор анамнеза, анализ клинических симптомов. Достоверным методом диагностики является конфокальная микроскопия роговицы, которая помимо обнаружения цист акантамёб помогает отличить заболевание от грибного кератита. Соскоб и смыв с роговицы менее информативны.
- Лечение АК комбинированное, проводится в стационаре. Оно включает назначение двух препаратов с амёбоцидным действием (0,02 % раствор хлоргексидина биглюконата и 0,1 % раствора пропамидина изетионата), антисептиков, НПВП и т. д. Самовольная отмена лечения приводит к рецидиву болезни.
- Сейчас в России нет зарегистрированных препаратов для лечения АК, приходится применять незарегистрированные препараты и лекарственные средства off label.
- Ранняя аутоконъюнктивотенонопластика с выскабливанием поражённого участка роговицы предупреждает появление перфорации роговицы и сокращает сроки терапии. Лечение АК требует длительного использования катионных антисептиков и тщательного наблюдения.
12 декабря 2024
Текст: Светлана Маляева
Фото: www.istockphoto.com/Inimma-IS
Выпуск: №252, декабрь 2024321 просмотров
321 просмотров
Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
зарегистрированным пользователям