Убийца и доктор

Мы начинаем серию публикаций, посвященных выдающимся лекарственным препаратам. Рассказы об ЛС с интересной историей или необычными свойствами. Для простоты восприятия будем описывать эти вещества в виде набора фактов, способных охарактеризовать их наилучшим образом. Первый на очереди — ботулотоксин. Это один из самых сильных ядов на планете, использующийся в лечении более сотни болезней. Он безжалостно убивает и эффективно лечит, а «приготовить» его при должной доле небрежности может любой любитель домашнего консервирования.

1. Ботулотоксин — самый сильный известный органический яд, летальная доза для человека составляет около 30 нанограммов (1 нг — это одна миллиардная часть грамма, — прим. ред.). Полкило чистого вещества теоретически достаточно для гибели всех людей на планете. Это экзотоксин, который производит вегетативная форма анаэробных бактерий Clostridium botulinum (далее — клостридии) и отдельные штаммы бактерий C. baratii и C. butyricum. Известно восемь серологических вариантов токсина (A, B, C1, C2, D, E, F и G), но для человека опасность представляют только A, B, E и F. Симптомы и течение болезни от варианта токсина не зависят.
2. Клостридии — сапрофитные бактерии, которые утилизируют отмершую органику. Они распространены повсеместно в почве и воде, в неблагоприятных условиях образуют споры. Человеческий организм в живом состоянии для них интереса не представляет. Сильнейший органический яд на Земле производится клостридиями как побочный продукт в процессе нормальной жизнедеятельности, а не с целью, например, защиты или превращения живой органики в неживую для увеличения кормовой базы. Его высокая тропность к рецепторам нервных клеток случайна.
3. Ботулизм — острое, потенциально смертельное токсикоинфекционное заболевание, обусловленное поражением нервной системы токсинами Clostridium botulinum с развитием вялых параличей поперечно-полосатых и гладких мышц. Код МКБ-10 — А05.1. Выделяют пищевой, раневой, детский и неуточненный ботулизм. Также потенциально возможна, но в обычной жизни не встречается, ингаляционная форма.
4. В быту многим хорошо известен пищевой ботулизм, так как домашнее консервирование для россиян, можно сказать, национальное хобби. К счастью, такие случаи редки — всего около 200–300 случаев в год на всю страну, из них до 10 % смертельных. Большинство отравлений возникает после употребления консервов домашнего приготовления. В России более чем в половине случаев — это маринованные грибы, затем идут — консервированные овощи (включая соленые/маринованные огурцы), копченая рыба, домашняя тушенка и колбаса. Отравления продуктами промышленного производства редки благодаря использованию автоклавирования и различных консервантов, в частности нитрита натрия, тормозящего развитие клостридий.
5. Ботулотоксин не имеет запаха. Он также не меняет запаха, цвета и вкуса продукта. Иногда — при активном развитии клостридий — возможен легкий запах прогорклого масла или вздутие крышек. При оптимальных условиях клостридии накапливают клинически значимое количество токсина в условной банке грибов всего за сутки, после чего он может сохраняться годами. Для гарантированного уничтожения ботулотоксина продукт перед употреблением рекомендуется равномерно проварить/обжарить 20–30 минут.
6. На самом деле не всё так плохо. Для нормальной жизнедеятельности и производства токсина в будущем продукте питания клостридиям требуются определенные условия, и не у каждой хозяйки хватит недобросовестности их создать. Даже целенаправленные попытки получить ботулотоксин в кустарных условиях (например, с преступными целями) бывают безуспешны, как в случае с японской сектой «Аум Синрикё» (запрещена в России). Вред здоровью был причинен только одному человеку (из членов этой организации) — он чуть не утонул в самодельном биореакторе, но ботулизмом так и не заболел.
7. Раневой ботулизм развивается при попадании в рану клостридий и производстве ими достаточного количества токсина. В последнее время отмечены подобные случаи среди инъекционных наркоманов. Детский ботулизм развивается у детей до года, связан с колонизацией C. botulinum ЖКТ ребенка и всасыванием произведенного на месте ботулотоксина. Клостридии в большинстве случаев поступают в детский кишечник вместе с медом, который практически всегда содержит некоторое количество спор.
8. Ботулотоксин — сложный по структуре крупный белок (молекулярная масса 150 кДа), состоящий из тяжелой и легкой цепей. При попадании в организм тяжелая цепь связывается с рецепторами пресинаптической мембраны моторного нейрона, токсин в составе эндосомы проникает в клетку, где его легкая цепь ферментативно расщепляет транспортные белки клетки, участвующие в высвобождении ацетилхолина. В результате блокируется передача нервного импульса к мышцам, что клинически проявляется временными параличами. Чувствительные нервы не страдают, сознание и мышление не нарушаются.
9. Нейротоксическое действие ботулотоксина само по себе необратимо. Но в ответ на поражение двигательных нейронов в организме, если не наступила гибель от остановки дыхания, запускаются процессы репарации. Постепенно — в течение недель и месяцев — формируются новые нервно-мышечные синапсы, в телах нейронов продуцируются новые транспортные белки.
10. Вакцина против ботулотоксина существует, однако вакцинацию населения не проводят по причине редкости заболевания, необходимости ревакцинаций, токсичности вакцины (содержит формальдегид), а также в связи с невозможностью дальнейшего использования лекарственных препаратов ботулотоксина. Прививают только группы высокого риска, вроде американских военных перед войной в Персидском заливе. В лечении же ботулизма широко используется противоботулиническая поливалентная лошадиная сыворотка.
11. Препараты, содержащие низкие дозы ботулотоксина типа А или типа В, эффективно используются в терапии около 150 заболеваний, при которых требуется расслабление скелетных или гладких мышц и/или купирование болевого синдрома, вызванного мышечным спазмом. Инъекции препаратов, содержащих ботулотоксин, применяются в лечении косоглазия, дистоний различной этиологии и локализации, тремора, тика, блефароспазма, ахалазии пищевода, дисфункциях мочевого пузыря, анальных трещинах, вагинизме и т. д.
12. Полторы сотни болезней, при которых используется ботулотоксин, не принесли ему столько признания, сколько его внедрение в косметологию, где его применяют для разглаживания мимических морщин и блокады волокон, иннервирующих потовые железы при гипергидрозе. Хемоденервация (расслабление экстраокулярных мышц при косоглазии) — одна из самых востребованных косметологических процедур.
13. Эффект после инъекций препарата держится около полугода, затем необходим повторный курс. В настоящее время на российском рынке доступно шесть препаратов ботулинического токсина типа А.
14. Одна ампула препарата ботулинического нейротоксина типа A в комплексе с гемагглютинином содержит 100 ЕД ботулотоксина. В лечебных целях возможно единовременное введение до 400 ЕД, в косметических целях — обычно используют менее 30 ЕД. Летальная доза для человека массой 70 кг составляет 2500–3000 ЕД.
15. Описаны единичные случаи ятрогенного ботулизма после введения ботулотоксина с косметологической целью: два — при использовании терапевтических доз коммерческого препарата, и четыре случая — после подпольного использования препарата неизвестного происхождения со значительным превышением дозы.
16. В течение десяти лет использования, с 1997 по 2006 год, зарегистрировано 16 смертельных случаев, связанных с введением ботулотоксина.