Возлюби пациента своего

В«Собачьем сердце» Михаила Булгакова есть смешной, но очень показательный эпизод, когда профессор Преображенский несколько раз спрашивает у пациентки возраст. Явно немолодая женщина, пытаясь жеманничать, занижает «истинные показатели». Но профессор упорно продолжает опрос и, лишь добившись правдивого ответа, приглашает пациентку на осмотр: «Снимайте штаны».

Для подобной, казалось бы, неуместной любознательности доктора имеются веские причины: ведь наилучшие результаты лечения достигаются, когда пациент добровольно (!) вверяет эскулапу не только своё тело, но и делится самыми сокровенными тайнами. Естественно, что, открыв душу, он вправе ожидать от врача если не трепетного, то как минимум сочувственного отношения. И тем болезненнее он воспринимает ситуацию, в которой его надежды не оправдываются. А таких ситуаций, к сожалению, возникает немало. Нередки случаи, когда врач недостаточно внимателен либо не понимает психологического состояния пациента.

Хотя по сути именно мы, доктора, являемся последней инстанцией, замыкающим звеном цепочки: пациент — болезнь — врач. После нас следует лишь «лечение», которое невозможно без двусторонней связи крайних звеньев: «врача» и «пациента», объединяющихся против «болезни». И, следовательно, мы, врачи, должны сделать первый шаг к гармонизации отношений с больными. Особенно остро этот вопрос стоит в онкологии. Ведь именно страдающие онкологическими заболеваниями пациенты очень часто подвержены страху, депрессии и отчаянию.

Я отобрал несколько рекомендаций из деонтологической литературы, показавшихся мне наиболее полезными для выстраивания доверительных отношений между врачом и пациентом. Попробую прокомментировать их, дополнив каждую конкретными примерами из собственной практики.

У каждого пациента свой темп жизни, свои биоритмы, своя манера восприятия окружающего мира и реагирования на него. Особенно ярко индивидуализм проявляется в переживании заболевания: одни пациенты долго настраиваются, коснеют в апатичности, отказываясь прислушиваться к рекомендациям; другие — наоборот, хватаются за первую же предложенную методику лечения, но быстро «перегорают»... И эффективная терапия возможна лишь тогда, когда врач учитывает ритм жизни больного и подстраивается под него.

Если врачу и приходится навязывать пациенту чуждый ему темп жизни, то это должно быть продиктовано лишь лечебной необходимостью, например, резким ухудшением состояния больного и переходом операции из разряда «плановой» в разряд «ургентной», но ни в коей мере не личностными удобствами доктора.

Так, работая в онкологии, я неоднократно убеждался, насколько психологически важной бывает вовремя предоставленная пациенту двух-трехнедельная отсрочка от операции. В течение этого «окна» перед операцией врач проводил с пациентом индивидуальную психологическую подготовку: неоднократно объяснял необходимость оперативного вмешательства, делал акцент на то, что «операция — не конец жизни, а лишь вероятностный конец заболевания и начало нового жизненного этапа». Как результат: в подавляющем большинстве случаев пациенты с бо́льшим спокойствием воспринимали свой недуг, отдавали себе отчет в необходимости операции и оптимистично смотрели в будущее.

2. Разряжаем обстановку

Неожиданный экспромт играет важную роль в диалоге врача с пациентом. Действительно, умение разрядить обстановку, быстро снять у пациента стресс или, по крайней мере, перевести его в более мягкий вариант настороженного ожидания — ценнейшее врачебное качество.

Некоторые из приводимых мною диалогов врачей с пациентами могут показаться грубыми и даже жестокими, но их полностью оправдывает тот благотворный психологический эффект, который они оказали на пациентов. Ничто так не «переключает» погруженного в фобию человека на новый ракурс восприятия ситуации, как внезапное (и может даже жесткое) раскрытие перед ним новых граней, казалось бы, неразрешимой проблемы.

Например, при распространенной в онкохирургии операции по удалению молочной железы женщинам, особенно тем, кому еще не 60+, полезно без претензий на шутку заметить: «Ну, Вы ведь в конкурсах красоты не планировали участвовать?». Как правило, после этого следует искренний смех пациентки и заверения, что «куда там...». При операциях по удалению матки, весьма действенен вербальный прием: «Ну, Вы ведь рожать уже вряд ли собирались...». И вновь следует предсказуемый смех пациентки и снижение стрессовости ожидания.

Фактически авторским у нашего главврача стал аргумент, используемый в особо депрессивных случаях, когда идущая на мастэктомию пациентка до слез «накручивает» себя, что «потеря груди — конец ей как женщине». Доктор в этом случае с серьезным видом обосновывает: «Если он (муж, любовник...) Вас любит — примет в любом виде, а не любит — так туда ему и дорога!». Тотальное большинство пациенток светлеют лицом и заявляют: «Точно, доктор! И без него, если надо, проживу!». Разумеется, столь «тонкая» работа с пациентом требует от доктора определенных психологических навыков, умения «проникнуться» состоянием больного, что невозможно без искреннего к нему сочувствия.

Очень важна и степень предоставляемой пациенту свободы реагирования. Может показаться парадоксальным, но чаще всего пациенты и их родственники выплескивают свой негатив на нашего заведующего отделением — онкохирурга с 35‑летним стажем, врача, к которому едут оперироваться едва ли не со всей области. Причем, с попустительства самого завотделением. Он считает, что больной должен непременно выругаться, излить всю злость на жизнь и на «болячку». Зато после этого возможны доверительные отношения с пациентом, а степень его внушаемости со стороны врача возрастает в разы.

Я неоднократно убеждался в ценности такого подхода к пациенту. Так, в 2011 г. 50‑летняя пациентка — женщина упитанная и ухоженная — до операции очень болезненно переживала скорую потерю молочной железы, но, казалось, вняла доводам заведующего, успокоилась, смирилась. Однако, в момент захода в операционный зал у пациентки окончательно сдали нервы: она в буквальном смысле села на покосившихся ногах на пол, а затем и легла на него, заявив, что «резаться не будет». Заведующий пресек усилия начавших поднимать ее медсестер. Вежливо поинтересовался, не холодно ли больной на полу и, получив отрицательный ответ, всё же велел предложить ей покрывало. Покрывало постелили на пол рядом с женщиной, и она на него перекатилась. После этого заведующий как ни в чем не бывало распорядился подавать следующую больную: на очереди было удаление меланомы у пожилой пациентки. Заручившись у пациентки согласием на присутствие во время операции посторонней — лежащей на полу «отказницы», заведующий начал операцию.

В течение последующих сорока минут — пока шла операция, — медсестра регулярно контролировала гемодинамику отказницы и давала ей нюхать нашатырь. Через полчаса женщина поднялась с пола, и ее увезли на сидячей коляске в палату. Операцию заведующий перенес назавтра. На мой вопрос, не проще было бы купировать ей истерику седативными препаратами, перенести на оперстол и оперировать, заведующий в очередной раз напомнил о необходимости для больного «изжить» стрессовую ситуацию, понять всю ее абсурдность и нецелесообразность. Мог ли я, как анестезиолог, гарантировать, что больная не корила бы себя и врачей, оперировавших ее без ее согласия? Я, разумеется, не мог дать утвердительного ответа на эти вопросы. А на следующий день больная, изжив стресс, спокойно перенесла мастэктомию.

По утверждению профессора психиатра Ирвинга Вайнера, опытный врач всегда уважает право пациента быть таким, какой он есть, однако не обязательно одобряет всё, что тот думает, говорит и делает.

Согласно «Этическому кодексу врача России», доктор вправе отказаться от пациента, перепоручив его другому врачу, если:

• чувствует себя недостаточно компетентным, не располагает необходимыми техническими возможностями для оказания должного вида помощи;

Здесь мне вспоминается случай с ныне покойным академиком, гендиректором Донецкого противоопухолевого центра Григорием Васильевичем Бондарем. Еще будучи студентом мне довелось присутствовать на общеврачебной диспансерной конференции — и вот, перед 150 врачами академик, врач с огромным опытом, обладатель множества медицинских регалий, прямо заявил об одном из обратившихся лично к нему пациентов: «Я не знаю, что с больным». И попросил коллег осмотреть больного, зачитал результаты анализов... У больного оказалась редкая форма рака кишечника. Этот факт врачебной коллегиальности заслуживает подражания.

• данный вид медицинской помощи противоречит нравственным принципам врача;

В майском номере «Катрен-Стиль врач» в статье «Врач против пациента» я рассмотрел случай, происшедший в июле 2013 года в одном из роддомов Карелии, когда исповедующая иудаизм врач женской консультации не захотела принять пациентку-мусульманку. Ситуация закончилась скандалом, жалобой пациентки и выговором доктору. Если врач понимает, что он не сможет спокойно и вдумчиво оказать адекватную лечебную помощь пациенту, он обязан обратиться к руководству или к коллеге и «передать» больного. Никакие личностные разборки с пациентом недопустимы.

• врач не в состоянии установить с пациентом терапевтическое сотрудничество.

Каждый врач наверняка припомнит в своей практике несколько случаев, когда отношения с пациентом с самого начала не ладились. Зачастую без видимых причин. Просто «не сошлись характерами». Естественно, в подобной ситуации продуктивное лечение затруднено. И доктор просто обязан, как и в предыдущем пункте — при нестыковке нравственных императивов, — «культурно передать» пациента коллеге.

Всегда следует помнить: и взаимодействие с пациентом, и отказ от него должны происходить на фоне уважительного отношения.

Академик психотерапевт Владимир Бойко характеризует эту способность как коммуникативную толерантность (терпимость, переносимость, снисходительность). По словам профессора психиатра Виктора Ташлыкова, для врача, как ни для кого другого, важно сдерживаться — это позволит пациенту почувствовать себя свободно, понять, что его мнения принимаются внимательно, серьезно и с сочувствием.

Ведь, как мудро заметил психотерапевт Виктор Макаров: «Когда мы не знаем, что делать, мы вынуждены замедлить темп действий, стать более внимательными и ждать, а это освобождает внутри нас пространство для проявления более обширного разума».

Год назад я стал свидетелем интересной истории. Пациентка крупно повздорила со своим лечащим врачом и тот, опасаясь в первую очередь возможного «срыва» со своей стороны, решил вежливо передать ее коллеге, откорректировав перед этим все требуемые назначения. Женщина узнала об этом только через два дня, когда выписывалась. Пациентка навестила своего первого лечащего доктора и сама признала свою неправоту, извинилась, оправдываясь, что у нее сложный период... А в конце добавила: «А ведь нахами Вы мне тогда в ответ, я бы горздрав жалобами завалила. А если бы нам пришлось ещё раз в эти дни пересечься — я, скорее всего, вновь сорвалась бы пуще прежнего. Вы мой гнев погасили — дали накричаться, а потом тихонько «ушли в сторону». Спасибо Вам!»

Главное — сотрудничество

Разумеется, данные рекомендации не панацея и не гарантируют 100% разрешения конфликтных ситуаций между врачом и пациентом. Ведь бывают случаи, когда основной причиной конфликта служит неадекватное психическое состояние больного. Тогда задача доктора — как можно быстрее распознать патологические изменения личности и направить пациента к соответствующему специалисту.

Но в любой ситуации во главу угла должно быть поставлено эффективное терапевтическое воздействие на болезнь. А наилучшие результаты лечения достигаются лишь при сотрудничестве врача и пациента.