Шесть вариантов бесплатного

Что может стать главным драйвером роста для фармацевтического рынка в ближайшие два года? Такой вопрос ведущим производителям лекарств был задан 3 октября на конференции Pharmastrategies — 2018. Некоторые варианты ответов были сформулированы провокационно, некоторые — нереалистично, однако результат опроса вышел весьма любопытным. 19 % из более ста опрошенных сочли, что рынок существенно укрепит отмена преференций локальным производителям, 21 % возложили надежды на новые маркетинговые инициативы (что именно под ними понимается, создатели опроса не пояснили), и наконец более 40 % выразили уверенность, что главным драйвером могло бы стать введение системы возмещения расходов населения на покупку лекарств.

Система лекарственного возмещения — это наше вероятное «завтра». Об этом свидетельствуют пилотные проекты, запущенные в отдельных субъектах РФ. Тем не менее, у многих участников отрасли, особенно в аптечном звене, отсутствует представление о том, что собой представляет система лекарственной помощи в медицинском страховании и как она может отразиться на работе аптечных организаций. С этими и другими вопросами по теме мы обратились к Ларисе Попович, директору Института экономики здравоохранения Научно-исследовательского университета «Высшая школа экономики» и Независимого института социальных инноваций.

КС: Лариса Дмитриевна, иногда специалисты и журналисты употребляют определение «лекарственное возмещение», но чаще можно услышать о «лекарственном страховании». Давайте для начала проясним для наших читателей терминологию.

Лариса Попович: Мы говорим о системе лекарственного обеспечения населения, при которой в амбулаторном сегменте гражданам возмещается часть стоимости рецептурных препаратов, выписанных по назначению врача.

Такая система возмещения (или «лекарственного страхования», если она проводится не в форме социальной помощи со стороны государства, а в страховой форме) применяется во всех развитых и во многих развивающихся странах. Даже не столь богатая Молдова несколько лет назад запустила систему лекарственного возмещения, компенсируя часть стоимости лекарств детям в амбулаторном сегменте.

КС: Итак, люди в рамках системы обязательного лекарственного страхования граждан получают возможность приобретать часть лекарств на льготных условиях — со скидкой или бесплатно. В чем еще заключается выгода ее применения для населения, пациентов и бюджета?

Лариса Попович: Одним из важнейших преимуществ системы является то, что она фокусирует здравоохранение на снижении рисков развития болезней. Потому что в случае с лекарственным возмещением лекарство становится доступным человеку уже в начале заболевания — когда оно еще не перешло в хроническую форму или в стадию обострения. Соответственно, уменьшаются тяжесть заболевания и затраты на лечение.

Для России это серьезная проблема. Недавно мы проанализировали структуру населения, имеющего или не имеющего доступ к льготным лекарственным препаратам в амбулаторном сегменте. Так вот, почти 82 % населения в принципе не обладают никакими льготами. Из остальных 18 % населения, а это около 26 млн человек, приблизительно половина монетизировала льготы.

Действующий сейчас порядок изначально порочен. Потому, что бесплатные лекарства предоставляются не в амбулаторном сегменте вообще, а только в стационарном. Получается парадокс: население мотивировано на ухудшение состояния здоровья, по принципу «если я не могу это лекарство купить сейчас, при амбулаторном лечении, то в стационаре мне дадут его бесплатно».

Так же, по сути, подается мотивационный сигнал для получения статуса инвалида, потому что этим путем можно получать лекарства на льготных условиях. А если человек, наоборот, улучшает свое состояние, то инвалидность снимается, и он лишается права на льготные лекарства.

Исправить ситуацию и снизить риск ущерба здоровью может система управления потреблением лекарственных препаратов, которая возможна при внедрении корректно выстроенной модели лекарственного возмещения.

КС: Перейдем от общего к частностям — а именно, к возможным моделям возмещения средств за покупку лекарств.

Лариса Попович: При обсуждении данной темы речь обычно идет о шести вариантах. Два из них — страховые (относящиеся к личному или имущественному страхованию — разница здесь в формате страхового возмещения). Это модели, когда страховая компания сама собирает взносы — частично с населения, частично с государства — и, при возникновении страхового события (таковым может быть покупка ЛС в аптеке), либо сама обеспечивает застрахованного препаратом, либо выплачивает полную или частичную его стоимость.

Не будем долго останавливаться на этих моделях, потому что в РФ их сейчас реализовать сложно: риски при всеобщем лекарственном страховании по своей величине превышают лимит, который могут взять на себя российские страховые компании, даже если они откажутся от всех других видов страхования. Проще говоря, они не накопили пока достаточного финансового «жирка» для таких рисков и «пролетят» очень быстро.

КС: Что представляют из себя остальные модели возмещения лекарственных средств?

Лариса Попович: Они предполагают погружение системы лекарственного обеспечения — в виде отдельной «подсхемы» — в обязательное медицинское страхование (ОМС). Четыре модели отличаются по признаку «кому и в какой момент компенсируется стоимость лекарств».

Первая, самая очевидная модель — когда пациент покупает лекарство в аптеке, а ему потом либо Фонд ОМС, либо Департамент здравоохранения, либо страховая компания, либо вообще налоговая служба компенсируют часть или всю стоимость. Это самый неудобный вариант для потребителя, но самый простой и экономичный для государства.

На практике это может выглядеть так: люди оплачивают полную стоимость лекарства в аптеке, а потом через какое‑то время им на карточку приходит (возвращается/возмещается) часть потраченной суммы. Такая модель, например, у нас действует в социальной сфере, когда населению компенсируются его затраты на ЖКХ, на транспорт и т. д. Она легко рассчитывается, легко управляется, к тому же в данном случае далеко не все будут обращаться за компенсацией.

Вторая модель — когда Департамент здравоохранения компенсирует стоимость лекарства непосредственно аптечной организации.

Третий вариант — когда стоимость лекарств аптечным учреждениям компенсируют Фонд ОМС или страховые компании. То есть, человек приходит в аптеку, предъявляет рецепт, платит часть стоимости либо не платит ничего, а аптека потом выставляет счет Фонду или страховой компании.

Чтобы понять, чем плоха эта модель, надо вспомнить, что ни фонд, ни страховая компания не управляют расходами на льготное лекарственное обеспечение. Ими управляет медицинская организация, где и будут формироваться расходные обязательства государства на лекарственное возмещение.

Четвертый и наиболее затрато-эффективный и правильный вариант — когда взаимодействие с аптеками выстраивают непосредственно медицинские организации.

КС: Поясните, пожалуйста, почему?

Лариса Попович: Медицинскому учреждению понятна структура заболеваемости на подведомственной территории, а значит, примерно понятна необходимая структура и объем лекарственного обеспечения. Следовательно, как мне представляется, ЛПУ будет заинтересовано в поиске наиболее затрато-эффективных схем лечения, то есть схем, при которых лекарства дают максимальный терапевтический эффект. Особенно, если в качестве индикаторов успешной работы медицинской организации мы берем не процесс, а результат для населения, а экономия от расходов на лекарства идет на развитие ЛПУ.

В итоге у медицинской организации появляются стимулы для заключения оптимальных ценовых договоров и назначение тех препаратов, которые дают лучший терапевтический эффект. А неправильное лечение в рамках данной модели, наоборот, невыгодно, потому что увеличивает затраты системы на лекарства.

Таким образом, управление рисками и управление потреблением лекарств в рамках системы можно выстроить более эффективно. Ключевая же проблема первых трех моделей — наоборот, отсутствие возможности управлять затратами.

КС: Покупатель приобретает препарат по рецепту — предположим, за 50 % стоимости. У медицинской организации, врач которой выписал рецепт, действует договор с аптекой. Каким образом в рамках четвертой модели возмещения компенсируются остальные 50 % стоимости лекарства?

Лариса Попович: Схема может выглядеть так: медицинская организация целевым назначением получает из фонда ОМС определенные суммы, которые формируют отдельный фонд для оплаты лекарственного обеспечения в аптеке (ах) …

КС: …и тогда получается, что аптека предъявляет счета на недоплаченную стоимость отпущенных препаратов именно медицинской организации?

Лариса Попович: Совершенно верно… Дело в том, что в рамках других моделей придется выстраивать сложную систему контроля выписки рецептов и отпуска препаратов. А медицинская организация сама знает, что и сколько она выписала. К тому же, в условиях коммуникации с аптекой врач будет знать, что присутствует в ее ассортименте, и не будет выписывать то, что пациенту придется долго искать и для чего придется побегать. Врач также может — в случаях, установленных законодательством — выписать препарат и по торговому наименованию, если в этом имеется необходимость.

То есть, взаимодействие аптечного и медицинского звена, в том числе информационное, — на основе прозрачных и понятных отношений делает эту систему куда более эффективной, чем включение в нее третьих лиц, которые заинтересованы в экономии средств, но индифферентны к процессам лечения, не могут влиять напрямую на его результат, и, соответственно, не могут эффективно управлять расходами системы.

КС: В чем может заключаться интерес аптечной организации участвовать в таком варианте программы лекарственного страхования?

Лариса Попович: Роль аптек в этой системе является ключевой. Потому что аптечные организации потенциально несут в ней серьезные риски. Если принять, например, неправильно оформленный рецепт, то это грозит его неоплатой. Кроме того, существует система отсроченного платежа — то есть, довольно часто аптечной организации придется отпускать лекарства как бы «в долг», без его немедленного или скорого погашения медицинской организацией.

Наш опыт внедрения подобной системы в Москве в 1996–1997 гг. показал, что интерес аптеки заключается в том, что она становится центром притяжения большого количества пациентов, которые, кстати, приобретают в данной аптеке не только то, что им выписали по рецепту, но и, попутно, значительно более широкий набор товаров аптечного ассортимента. Постоянный поток покупателей для такой аптеки становится нормой. То есть, интерес аптеки — в расширении клиентской базы.

Но работа аптеки при этом, конечно же, усложняется. Добавлю, что в 1996–1997 гг. мы предусматривали дополнительное комиссионное вознаграждение от фармацевтических компаний аптечным организациям за эту сложную дополнительную работу, но в настоящее время данная тема не затрагивалась.

КС: Участие аптечных организаций в этой системе должно быть добровольным или обязательным?

Лариса Попович: Нет, не обязательным. Более того, количество аптечных участников системы должно быть ограничено, иначе в противном случае медицинским организациям придется заключать договоры со всеми аптеками подряд, что увеличит неопределенность и приведет к невозможности сбалансировать обязательства. Ни о какой «обязаловке», ни о каком принуждении аптек к участию в системе речи быть не может.

КС: Имеет ли значение форма собственности аптечных организаций в смысле их участия в системе возмещения лекарственных препаратов (МУП- и ГУП-аптеки, так называемые «коммерческие» аптеки)?

Лариса Попович: Не имеет значения.

КС: Предполагается ли какая‑либо увязка системы страхования лекарственного обеспечения с политикой в области ценообразования на ЛС?

Лариса Попович: Понятно, что цена возмещения — это некая референтная цена, которая определяет величину обязательств государства и системы возмещения. Она, кстати, может полностью перекрывать цену отечественного производителя, тем самым, стимулируя потребителя брать именно российские препараты, потому что в таком случае ему не придется доплачивать (если, конечно, импортный препарат, в данном случае, не дешевле). Ну а сумму, которая выше референтной, покупатель доплачивает напрямую аптеке, и она эту часть стоимости не включает в счет, предъявляемый медицинской организации.

КС: Идентификация бенефициаров системы лекарственного возмещения — то есть, пациентов/покупателей — будет происходить по полису обязательного медицинского страхования?

Лариса Попович: Да, она может происходить по полису ОМС, но не только. Об этом пока говорить рано — все зависит от конкретных моделей и схем применения системы.

Пока в проектировках бюджета у нас не предусмотрена возможность и готовность распространить систему лекарственного возмещения на все население. Однако внедрение подобной модели жизненно необходимо для улучшения здоровья населения.

Поэтому, на мой взгляд, наиболее подходящим вариантом является начало ее внедрения с детей. Кроме относительной технической простоты вычленения возрастных групп из общей массы населения, для лекарственного обеспечения детской категории потребуются меньшие затраты (по сравнению с другими категориями). Мы, некоторое время назад, подсчитали, что необходимо около 20 млрд руб., чтобы попробовать внедрить эту систему для детей в возрасте от 3 до 15 лет.

КС: Будут ли в системе применяться какие‑либо позитивные (лекарства, подлежащие возмещению затрат) или негативные списки наименований?

Лариса Попович: На мой взгляд, будут применены позитивные списки и списки взаимозаменяемости. Последние, кстати, могут составляться участвующими в системе медицинскими учреждениями, то есть, формироваться в процессе работы и быть точно сфокусированы на нужды пациентов. В принципе должны быть и негативные списки — то, что никогда не идет по льготе — они есть и в моделях лекарственного возмещения в других странах. Например, зачастую отказывают в выписке по льготе витаминов, БАДов, гомеопатии — т. е. всего того, что относится к категории «non-essential» (второстепенного).

КС: Заключительный вопрос — что сейчас мешает внедрению столь нужной пациентам системы возмещения денег за лекарства?

Лариса Попович: На мой взгляд, главным барьером на пути ее внедрения является политическая неготовность к этому, подпитываемая негативным опытом внедрения ДЛО с правом выхода из страховой модели вместе с деньгами на ее обеспечение. Кроме того, отсутствуют свежие серьезные аналитические работы с расчетами — например, наши расчеты уже немного устарели, мы их делали в последний раз в 2012 г., прицельно и точно подсчитывая, сколько при каких моделях нужно средств (применяя четыре варианта расчета при разных моделях).

Следовательно, неясно, в какую сумму для государства может вылиться внедрение лекарственного возмещения, что порождает опасения. И самое главное — мы пока еще не осознаем в должной мере, что вложение средств именно в амбулаторное звено ведет к реальному и очень существенному переформатированию в оптимальную сторону остальных социальных затрат.