Возвращение к жизни: о современной химиотерапии рассказывает врач

Медицинская наука продолжает стремительно развиваться, включая, в том числе, возможности диагностики и лечения серьёзных хронических заболеваний. О достижениях первой половины 2020‑х годов в выявлении и терапии онкологических болезней, особенностях современной химиотерапии и практических рекомендациях для лечащих врачей, пациентов и их близких рассказывает врач-онколог НМИЦ имени А. В. Вишневского, химиотерапевт, кандидат медицинских наук, член Ассоциации онкологов России Владислав Макаров.

«КС»: Владислав Александрович, какие изменения произошли после 2020 г. в диагностике и лечении онкологических заболеваний?

Владислав Макаров: В диагностике — революция точности. Это, пожалуй, одна из самых значимых перемен. Приобрели распространённость два важных диагностических метода.

Первый — жидкостная биопсия, технология, позволяющая по анализу крови обнаружить циркулирующие опухолевые клетки или фрагменты ДНК опухоли. Она применяется для:

• ранней диагностики (скрининга высокорисковых групп пациентов);
• оценки эффективности лечения (снижение уровня опухолевой ДНК в крови говорит об успехе проводимой терапии);
• выявления резистентности, т. е. возникновения новых мутаций в ДНК опухоли, которые делают лечение неэффективным. Увидев эти изменения, врач может на них вовремя отреагировать.

Второй — расширенное молекулярно-генетическое тестирование. Если пять лет назад искали одну-две мутации, то сейчас стало стандартом проведение next-generation sequencing (NGS) — секвенирования нового поколения. Это комплексный анализ сотен генов опухоли, который позволяет подобрать таргетную терапию или иммунотерапию максимально точно. Такое тестирование стало гораздо доступнее.

В самом процессе лечения продолжается смещение в сторону персонализации и иммунотерапии. Идёт бум иммуноонкологии.

За последние 5 лет иммунотерапия прочно вошла в стандарты лечения десятков видов рака (меланомы, рака лёгкого, почки, мочевого пузыря, желудка и др.). Она не «ликвидирует» опухоль сама, а «снимает тормоза» с иммунной системы пациента, позволяя ей атаковать рак.

Таргетная терапия становится ещё более прицельной. Появляются препараты для особенно редких мутаций (например, для мутации NTRK, которая встречается при разных типах рака). Подход теперь таков: важно не столько то, где возникла опухоль (в лёгком или в кишечнике), сколько то, какая мутация в ней есть.

Продолжает развиваться CAR-T-клеточная терапия. Это революционный метод лечения некоторых видов гемобластозов (опухолей крови), когда собственные иммунные клетки пациента (Т-лимфоциты) «обучают» нацеливаться на рак. Метод активно развивается и исследуется для солидных опухолей.

Ещё одно достижение нашего времени — расцвет конъюгированных антител (ADC — Antibody-Drug Conjugates). Это, пожалуй, самое значительное направление. ADC — «умные бомбы», которые сочетают точность таргетной терапии и силу химиотерапии.

«КС»: Как действует данный вид терапии?

Владислав Макаров: Моноклональное антитело (точный «наводчик») находит раковую клетку по специфическому рецептору на её поверхности. К этому антителу «привязан» мощный химиотерапевтический препарат, «боеголовка». Антитело доставляет токсин прямо в клетку-мишень, минимизируя повреждение здоровых тканей.

Например, препараты энхерту (трастузумаб деруксцекан) для HER2‑положительного рака молочной железы и желудка показали ошеломляющую эффективность даже на поздних стадиях. А троделви (сацитузумаб говитекан) революционно изменил лечение тройного негативного рака молочной железы (TNBC). Появились новые ADC также для новообразований лёгкого, мочевого пузыря и других опухолей.

«КС»: А изменилась ли в первой половине 2020‑х сама структура онкологической заболеваемости?

Владислав Макаров: Да, и главная тенденция — общий рост. Число новых случаев онкозаболеваний во всём мире продолжает увеличиваться. На это влияют несколько факторов:

• старение населения. Главный фактор риска для большинства видов рака — возраст;
• развитие диагностики. Благодаря скринингу и более современным методам диагностики выявляется больше случаев, в том числе на ранних стадиях. Часть наблюдаемого повышения — это не увеличение числа больных, а улучшение их обнаружения;
• и, к сожалению, «молодеют» некоторые виды болезни. Вызывает серьёзное опасение рост заболеваемости колоректальным раком (толстой и прямой кишки), новообразованиями поджелудочной железы и других органов и систем среди людей младше 50 лет.

«КС»: Какова ситуация с заболеваемостью в нашей стране?

Владислав Макаров: В России, как и во многих других странах, по‑прежнему лидируют новообразования:

• молочной железы (у женщин);
• лёгкого;
• колоректальный рак;
• рак предстательной железы.

При этом отмечается рост заболеваемости опухолями тела матки, меланомой, новообразованиями почки, что часто связывают с изменениями в образе жизни (питание, ожирение, солнечное излучение).

«КС»: С какими видами онкозаболеваний чаще всего направляются к вам пациенты?

Владислав Макаров: Во-первых, с РМЖ — это самый распространённый вид новообразований у женщин во всём мире. Даже при ранней диагностике многим пациентам после операции назначается адъювантная (профилактическая) химиотерапия или гормонотерапия, чтобы уничтожить возможные микрометастазы и снизить риск рецидива. При распространённом раке противоопухолевая лекарственная терапия является основным методом лечения.

Главная причина распространённости РМЖ — высокий уровень заболеваемости. Факторы риска хорошо известны: наследственность (мутации генов BRCA1/2), раннее начало менструаций и поздняя менопауза, отсутствие родов, поздние первые роды, гормональная терапия в постменопаузе, ожирение, употребление алкоголя.

Значимую роль играет и подтип опухоли. Такие подтипы, как тройной негативный рак молочной железы (TNBC) и HER2‑положительный рак, изначально более агрессивны и требуют активной химио- и таргетной терапии даже на ранних стадиях.

Во-вторых, рак лёгкого — один из лидеров как по заболеваемости, так и по смертности. Подавляющее большинство случаев (около 70–80 %) диагностируется на распространённой (III–IV) стадии, когда хирургическое лечение уже невозможно или недостаточно. В этом случае химиотерапия, часто в комбинации с иммунотерапией или таргетной терапией, становится основным методом лечения.

Распространённость заболевания связана с несколькими причинами:

• курение — главный фактор риска, ответственный за большинство случаев. Частое нахождение в задымлённых, душных помещениях, на вредных производствах тоже может играть свою роль;
• поздняя диагностика. Долгое время заболевание может протекать бессимптомно. Когда появляются симптомы (кашель, одышка, кровохарканье), болезнь часто уже запущена;
• агрессивное течение. Для немелкоклеточного рака лёгкого (НМРЛ) характерно раннее метастазирование, а мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ) отличается очень быстрым ростом и высокой чувствительностью к химиотерапии. Поэтому она является краеугольным камнем его лечения.

В-третьих, колоректальный рак (рак толстой и прямой кишки) занимает одно из ведущих мест по заболеваемости. Как и при РМЖ, адъювантная (послеоперационная) химиотерапия стандартно назначается при II и III  после операции для профилактики рецидива. При IV стадии с метастазами противоопухолевая лекарственная терапия является основой паллиативного лечения, позволяющего продлить жизнь и контролировать симптомы.

На распространённость данного заболевания влияют такие факторы:

• диета с низким содержанием клетчатки — проще говоря, недостаток овощей и фруктов в рационе, высокое содержание в ежедневном меню красного и переработанного мяса (конечно, красное мясо необходимо, но вопрос в количестве);
• ожирение;
• низкая физическая активность (гиподинамия, сидячий образ жизни плюс отсутствие прогулок на свежем воздухе);
• запущенный геморрой;
• курение и алкоголь;
• успехи скрининга. Широкое внедрение колоноскопии позволяет выявлять больше случаев рака на стадиях, когда адъювантная химиотерапия эффективна и показана.

В-четвёртых, новообразования предстательной железы — один из самых частых видов онкозаболеваний у мужчин. На ранних стадиях это часто лечится радикально (операция, лучевая терапия). Однако при прогрессировании заболевания, особенно при появлении метастазов, кастрационно-резистентного рака предстательной железы, к лечению подключается химиотерапевт. Химиотерапия (например, доцетакселом) доказанно увеличивает выживаемость на этих этапах.

Распространённость заболевания связана с увеличением продолжительности жизни (главный фактор риска — возраст), а также с улучшением диагностики и применением анализа ПСА в клинической практике.

В-пятых, нередко встречаются лимфомы и лейкозы. По своей природе это системные заболевания крови и лимфатической системы. Хирургия здесь почти не играет роли (кроме биопсии), а лучевая терапия имеет ограниченное применение. Поэтому химиотерапия является основным и часто единственным методом излечения или достижения длительной ремиссии.

Пациенты с такими диагнозами — ключевые для химиотерапевтов: поскольку болезнь изначально поражает систему, циркулирующую по всему организму, системное лечение (химиотерапия) необходимо по определению.

В-шестых, высока заболеваемость раком яичников. Около 70–80 % случаев диагностируется на III–IV стадии, когда уже имеется распространённый канцероматоз брюшины. Даже после максимально полной циторедуктивной операции практически всем пациенткам показана адъювантная химиотерапия. Часто химиотерапию также назначают и до операции (неоадъювантную), чтобы уменьшить опухоль и сделать операцию возможной и более эффективной.

Распространённость связана с отсутствием эффективного скрининга и ранних симптомов. Болезнь долго остаётся «немой», а когда появляются симптомы (вздутие живота, боли), она уже широко распространилась по брюшной полости.

«КС»: Почему именно эти виды новообразований встречаются чаще других?

Владислав Макаров: Важных факторов здесь несколько:

• высокая общая заболеваемость. Рак молочной железы, лёгкого, колоректальный и простаты — это «большая четвёрка» по числу новых случаев в год;
• частое метастазирование. Многие из этих опухолей (рак лёгкого, молочной железы) биологически склонны к раннему гематогенному и лимфогенному распространению;
• поздняя диагностика. Для рака лёгкого, яичников, поджелудочной железы и желудка характерна диагностика на распространённых стадиях, где химиотерапия — основной метод лечения;
• необходимость адъювантного лечения. Даже при ранней диагностике рака молочной железы, толстой кишки и других для снижения риска рецидива требуется «подстраховывающая» химиотерапия;
• системный характер заболевания. Для лейкозов и лимфом химиотерапия — это лечение выбора, так как болезнь изначально системная.

Таким образом, химиотерапевт — это специалист, который видит пациентов с наиболее распространёнными формами рака на тех стадиях, где требуется системное лекарственное воздействие, будь то цель излечения, продления жизни или паллиативная помощь.

«КС»: Как локализация новообразований влияет на возможности химиотерапии?

Владислав Макаров: Вне центральной нервной системы (ЦНС) большинство опухолей тела (лёгких, молочной железы, кишечника и др.) хорошо кровоснабжаются. Химиопрепараты, введённые внутривенно, свободно попадают в опухолевую ткань через кровеносные сосуды.

Внутри ЦНС (т. е. в головном и спинном мозге) существует гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Это физиологический «фильтр», который защищает мозг от токсинов и инфекций, циркулирующих в крови. К сожалению, он также блокирует проникновение многих химиопрепаратов.

Поэтому для лечения опухолей мозга (глиом, метастазов в мозг) требуются специальные препараты, способные преодолевать ГЭБ (например, темозоломид). Для других опухолей часто применяют интратекальную химиотерапию — введение препаратов непосредственно в спинномозговую жидкость, минуя системный кровоток.

Химиотерапия действует на быстро делящиеся клетки. Однако разные ткани организма имеют разное строение и происхождение.

Плюс различные типы опухолей неодинаково чувствительны к химиопрепаратам. Например:

• лимфомы и лейкозы (опухоли кроветворной и лимфатической системы) часто очень чувствительны к химиотерапии, и ею можно достичь полного излечения;
• рак почки или щитовидной железы традиционно малочувствителен к стандартной химиотерапии, и здесь для лечения предпочтение отдаётся таргетной терапии и иммунотерапии.

Поэтому локализация опухоли помогает предположить её тип и, соответственно, выбрать наиболее эффективный химиопрепарат.

Новообразования в разных органах по‑разному реагируют на лечение, и это создаёт разные риски. Если речь идёт о полых органах (например, кишечнике), химиотерапия может привести к быстрому уменьшению опухоли, но есть риск возникновения перфорации (образования отверстия) в стенке органа.

Если речь идёт об органах с обильным кровоснабжением (например, печени), распад опухоли может вызвать кровотечение.

Если речь идёт об опухолях, сдавливающих жизненно важные структуры (например, верхнюю полую вену или дыхательные пути), химиотерапия применяется с осторожностью. Отёк тканей на фоне лечения может временно усугубить сдавление. Иногда сначала применяют лучевую терапию для быстрого уменьшения объёма, а затем подключают химиотерапию.

Если опухоль локализована (например, РМЖ на ранней стадии), химиотерапия может назначаться неоадъювантно (до операции) для уменьшения размера новообразования и уничтожения микрометастазов — или адъювантно (после операции) для предотвращения рецидива.

Если новообразование дало метастазы в отдалённые органы (например, новообразование лёгкого с метастазами в кости и печень), химиотерапия становится основным методом лечения, и её цель — контролировать рост болезни, уменьшить симптомы и продлить жизнь. Локализация метастазов тоже важна. Например, метастазы в кости могут потребовать дополнительного назначения бисфосфонатов для укрепления костной ткани.

Здесь подытожим: местонахождение новообразования — один из факторов, который врачи-онкологи учитывают при планировании тактики лечения. Он влияет на:

• выбор препарата (способно ли это лекарственное средство достичь опухоли);
• ожидаемую эффективность (насколько данный тип новообразования чувствителен к лечению);
• тактику лечения (неоадъювантная, адъювантная или паллиативная терапия);
• риски осложнений (специфичные для поражённого органа).

Понимание этих вопросов позволяет проводить персонализированное и максимально безопасное лечение для каждого пациента.

«КС»: Что ещё важно знать о химиотерапии не только врачу, но и пациенту (а также фармацевтическому работнику в тех случаях, когда препараты приходится покупать в аптеке)?

Владислав Макаров: Химиотерапия — системное лечение. В отличие от операции или лучевой терапии, она воздействует на весь организм, уничтожая быстро делящиеся клетки. Это касается не только раковых клеток, но и некоторых здоровых. Среди них клетки крови, слизистых оболочек, волосяных фолликулов. Отсюда и основные побочные эффекты.

Цель лечения может быть разной: радикальная химиотерапия (полное уничтожение опухоли); неоадъювантная — уменьшение новообразования перед операцией; адъювантная — ликвидация возможных микрометастазов после операции; или паллиативная (контроль роста опухоли и симптомов).

Протоколы лечения будут индивидуальны. Не нужно сравнивать свой курс, дозы и побочные эффекты с назначениями других пациентов. Все переносят химиотерапию по‑разному.

Краткая памятка для пациента может быть такой:

• доверять врачу и следовать инструкциям;
• гидратация. Нужно пить много воды;
• дробное питание. Маленькие порции полезной пищи;
• гигиена. Мойте руки и берегитесь инфекций. Это правило актуально и тогда, когда человек здоров;
• отдых. Спать и отдыхать, не геройствовать;
• лёгкая активность, прогулки на свежем воздухе;
• борьба с тошнотой. Принимать лекарства заранее;
• уход за полостью рта. Регулярно полоскать рот после еды для профилактики стоматита;
• психологическая поддержка. Не оставаться одному со своими переживаниями;
• знание «красных флагов», ситуаций, когда нужно срочно звать на помощь. Это температура выше 38, сильная диарея, рвота, признаки обезвоживания, одышка, сильный кашель, острая боль, аллергические реакции.

«КС»: С чем ещё сталкивается пациент в процессе ведения химиотерапии?

Владислав Макаров: Тошнота, слабость, боль, нейротоксичность, диарея или запоры и другие последствия химио- и лучевой терапии сильно снижают качество жизни. Плюс страх перед диагнозом, лечением, болью, рецидивом, смертью, постоянная тревожность и неуверенность в будущем. В результате возникает чувство безысходности и теряется интерес к тому, что радовало раньше.

Лечение может быть длительным, пациент уходит на больничный или вовсе вынужден оставить работу. Это ведёт к серьёзным финансовым проблемам. Прибавляются и значительные сопутствующие расходы: питание, лекарства для купирования побочных эффектов, транспорт до медицинского центра, иногда аренда жилья в другом городе.

Немаловажен также психологический фактор — меняется динамика в семье. Корректируются краткосрочные, среднесрочные, долгосрочные планы родных и близких, обычный график и распорядок становятся другими.

В такой ситуации врач может:

• объяснять диагноз и план лечения простым языком, давать время на вопросы, проявлять терпение и понимание;
• координировать свои действия с другими специалистами. Идеальный вариант — это работа мультидисциплинарной команды;
• разработать чёткий план наблюдения, объяснить пациенту и его близким, на какие симптомы обращать внимание, к кому обращаться;
• работать с качеством жизни — активно назначать поддерживающую терапию, а не только основное лечение;
• направлять пациента к смежным специалистам — рекомендовать консультацию психолога, психотерапевта, специалиста по реабилитации, диетолога.

Сам же пациент может:

• стать активным участником лечения — задавать вопросы врачу, вести дневник самочувствия;
• готовить список вопросов перед приёмом, не стесняться переспрашивать, если что‑то непонятно;
• заботиться о своём психологическом состоянии, не игнорировать тревогу и подавленность. Обратиться за помощью к онкопсихологу, вступить в группу поддержки, где общение с людьми, проходящими через то же самое, даёт огромную силу;
• принимать помощь, позволять близким помогать, делегировать бытовые задачи. Не пытаться быть сильным всегда и во всём;
• соблюдать рекомендации по питанию и физической активности. По мере сил сохранять умеренную нагрузку — прогулки, ЛФК. Это помогает бороться со слабостью и улучшает настроение. Следить за питанием, чтобы поддерживать силы.

«КС»: Что могут сделать близкие пациента в процессе лечения?

Владислав Макаров: Близкие могут:

• быть рядом. Но не нужно жалеть пациента или относиться к нему как к беспомощному. Человек должен верить, что у него есть силы и он в состоянии справиться с ситуацией;
• взять на себя организационные вопросы. Помощь с записью к врачу, поездками в клинику, оформлением документов, решением финансовых проблем — это неоценимая и необходимая поддержка. Она экономит силы пациента и даёт возможность направить их на выздоровление;
• не забывать о себе. Ухаживающие близкие сами находятся в состоянии хронического стресса;
• сохранить домашние культурные традиции. Иногда пациенту нужно отвлечься от мыслей о болезни, поговорить о фильмах, книгах, новостях — как и было раньше.

Преодоление трудностей онкологического заболевания — это командная работа. Успех её зависит от:

• профессионализма и человечности врачей;
• активной позиции самого пациента;
• поддержки, терпения и практической помощи близких.

Когда эти три силы объединяются, шансы не только на успешное лечение, но и на сохранение качества жизни значительно возрастают.

Врач, пациент и близкие — одна команда. Важнее всего помнить, что химиотерапия — временный, пусть и тяжёлый этап на пути к здоровью. Организм совершает огромную работу ради самого главного в жизни — ради встречи с теми, кто дорог, ради любимого дела, ради простых радостей. И пациенту, и тем, кто рядом, нужно держать этот образ в сердце.