Катрен СтильЧистое дело
Лариса Ракитина о борьбе с микробами в хирургии
Трудно себе представить, что еще полтора века назад картина разительно отличалась. Понятия стерильности не существовало. Летальные исходы после хирургических вмешательств были скорее нормой, чем исключением, и их основной причиной были септические осложнения.
Всё изменили эпохальные открытия асептики и антисептики, сделанные только полтора века назад. Термины «асептика» и «антисептика» обычно употребляются вместе, хотя значение у них разное.
Из курса общей хирургии известно, что асептика (лат. a — «отрицание», septicus — «гниение») — это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение инфицирования раны, ее цель — обеспечение стерильности всех веществ и предметов, контактирующих с раной.Антисептика (лат. anti — «против») — это мероприятия, проводимые с целью уничтожения микроорганизмов в ране, органах и тканях, а также в организме больного в целом. Термин был предложен в 1750 году шотландским врачом Джоном Принглом, обнаружившим, что минеральные кислоты обладают противогнилостнымдействием.
История становления
Септические осложнения были бичом акушерства и хирургии на протяжении многих сотен лет и унесли миллионы жизней. Это и неудивительно, ведь еще 200 лет назад понятия «стерильность» не существовало. Хирурги оперировали в костюмах похуже, чтобы не пачкать чистые, засохшая кровь на инструментах никого не смущала, а операционное поле промокали любыми подручными тряпками.
Александр Таубер, ученик Николая Склифосовского, так описывал операцию в своих запис-ках: «Лигатуры висят на задвижке оконной рамы, и фельдшер по мере необходимости берет одну за другой немытыми руками, иногда еще для крепости помусолит во рту и почтительно подает профессору: «Извольте, Ваше превосходительство».А. С. Таубер. Пережитое и передуманноестудентом, врачом и профессором. [Быль].Кн. 1.Студенчество. Спб., В. С. Эттингер, 1908.
В таких условиях, естественно, почти у всех прооперированных больных раны нагнаивались, часто развивался сепсис, и послеоперационная летальность была колоссальной — она достигала 80 %.
Правда, многие медики прошлого интуитивно догадывались и эмпирически убеждались в необходимости обеззараживания ран еще в те времена, когда о существовании бактерий никто не подозревал. Тогда считалось, что в воздухе присутствуют некие вредные «миазмы». Чтобы обезопасить от них раны, еще Гиппократ использовал для промывания ран только кипяченую воду, а повязки пропитывал вином. Известные из литературных источников леденящие душу примеры прижигания свежих ран раскаленным железом и кипящим маслом вполне можно отнести к примитивным физическим, а смазывание их бальзамическими мазями, спиртом и уксусом — к химическим методам антисептики.
В середине XIX века Николай Иванович Пирогов, не понимая причин развития хирургической инфекции, ввел тем не менее медицинскую сортировку чистых и гнойных больных, а также изоляцию пациентов с развившейся гангреной. Это несколько улучшило результаты лечения. А элементы системного антисептического подхода первым на практике применил венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 году. Заметив, что «родильная горячка», то есть послеродовый сепсис, гораздо чаще развивается у рожениц после вагинального обследования врачами и студентами, занимавшимися перед этим в анатомичке, он ввел правило обработки рук хлорной известью перед внутренним исследованием. Благодаря этому нововведению смертность от послеродовых септических осложнений в клинике Земмельвейса снизилась с 18,3 % до 1,3 %, то есть в 14 раз! Однако, как это часто бывает, современники не оценили гениального открытия — ведущие европейские акушеры приняли новый метод в штыки.
Марлевая революция
Но сама идея уже витала в воздухе, и вскоре была подкреплена научными изысканиями. Луи Пастер в 1863 году доказал, что причиной брожения и гниения являются микроорганизмы. Джозеф Листер, в начале 60‑х годов XIX века в университетской клинике Глазго наблюдая за течением открытых и закрытых переломов, обратил внимание, что при закрытых переломах нагноительные осложнения не развивались, и пришел к выводу, что в рану в случае повреждения целостности кожных покровов попадают загрязнения из окружающей среды. Следовательно, для предупреждения гнойного воспаления раны требовалось ликвидировать возможность проникновения в нее инфекционного начала. Листер знал, что в близлежащем городе Карлейле нечистоты поливали карболовой кислотой, чтобы уничтожить зловоние и предотвратить гниение. Он предложил использовать эту кислоту в качестве обеззараживающего вещества для пропитывания повязок. Этот метод в клинике Листера применялся с 1865 года.
В 1867 году Листер издал работу «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения», в которой изложил разработанные им принципы антисептического метода. В последующем он стал использовать раствор фенола не только для повязок: им обрабатывались руки хирурга, инструменты и даже воздух операционной путем распыления. Наибольшее значение Листер придавал воздушной инфекции, и предложенная им повязка была многослойной и герметичной.
Повязка Листера представляла собой слои шелка с карболовой кислотой, марли, пропитанной канифолью и парафином, клеенки и бинта, снова пропитанного карболовой кислотой, то есть была, по сути, компрессом. Без доступа кислорода к ране не только гибли микроорганизмы, но иногда и развивались некрозы тканей.
Сам Листер в статье «Антисептический принцип в хирургической практике» (журнал Lancet, 1867) писал: «Антисептическое средство само по себе поскольку является ядом, постольку оно оказывает вредное влияние на ткани».
Карболовая кислота токсична, она раздражала кожу и дыхательные пути пациентов, и неудачный выбор антисептика несколько дискредитировал метод. Многие хирурги отказывались от него или предлагали в качестве антисептиков другие вещества (например сулему и йодоформ). Но зачастую чем выраженнее был антимикробный эффект, тем более токсичным оказывался антисептик.
Тем не менее, принципиально новая система профилактики и лечения раневой инфекции, основанная на обеззараживании химическими методами самой раны и всего, что с ней контактирует, стала величайшим достижением медицины. Процент летальных исходов от гнойно-септических осложнений снизился.
Именно Листер предложил широко используемый хирургами метод дренирования ран резиновыми трубками, обеспечивающими отток раневого отделяемого. Он же расширил показания к зашиванию ран после вмешательства, благодаря чему стало возможным заживление ран первичным натяжением. В «долистеровскую» эпоху смысла зашивать раны, в общем, не было, поскольку практически всегда они нагнаивались.
Основные принципы антисептики, сформулированные Листером в 1867 году, просуществовали в неизменном виде порядка 25 лет.
Обработать всё
Минусов антисептики — избыточной токсичности многих химических веществ для живых тканей и невозможности применять для обеззараживания физические агенты — была лишена асептика, ставшая логическим продолжением новаторского подхода к ведению хирургических больных.
В развитии асептики основная заслуга принадлежит немецкому хирургу Эрнсту Бергманну и его ученику Курту Шиммельбушу (имя которого увековечено в названии стерилизационной коробки — бикса Шиммельбуша). В 80–90‑е годы XIX века они сумели доказать, что предупреждение инфицирования ран результативнее борьбы с уже внедрившейся инфекцией, и разработали методы стерилизации. Еще Пастер обнаружил, что самый надежный способ стерилизации — кипячение, то есть длительное воздействие высокой температуры. Бактериолог Роберт Кох в 1881 году предложил способ стерилизации текучим водяным паром (100 °С, без давления). В 1884 году в России бактериолог Людвиг Гейденрейх доказал, что стерилизация паром под повышенным давлением еще более эффективна, и предложил для этого специальное устройство — автоклав.
Принципы асептики были провозглашены на Х Международном медицинском конгрессе в Берлине, состоявшемся в 1890 году, здесь же был официально утвержден основной постулат асептики: Всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно. Этот принцип и положение, что больные должны разделяться на чистых и гнойных, поныне лежат в основе организации хирургической клиники.
Результаты применения асептических принципов были столь впечатляющими, что использование антисептиков стало казаться хирургам ненужным, а асептика воспринималась как альтернатива антисептике — ведь заниматься профилактикой всегда лучше, чем ликвидировать последствия. Но обойтись одной асептикой все же не удалось.
Ее основной действующий фактор — высокая температура — для обработки живых тканей не годится. Да и раны бывают первично инфицированные, и при их ведении только асептики недостаточно. С другой стороны, благодаря развитию химии появились новые малотоксичные антисептики, и многие из них стали использовать в обработке рук и инструментов, а не только для промывания ран и пропитывания повязок. В результате асептика и антисептика тесно переплелись, и сегодня они применяются комплексно.
Новая страница
Хирурги в целом руководствуются принципами асептики и антисептики, утвержденными более ста лет назад, однако со времен Листера и Бергманна кое‑что все‑таки изменилось.
Современные представления микробиологии, эпидемиологии и химиотерапии сейчас иные, и в последнее время для определения асептики часто употребляется термин «микробная деконтаминация», он означает комплекс мер прямого повреждающего действия, направленных на полное или селективное освобождение от микробов объектов внешней среды или живых организмов. Микробная деконтаминация может применяться к внешней среде (это стерилизация и дезинфекция) и к живым организмам (асептика и химиотерапия).
Изменение терминологии связано и с изменениями в условиях работы. С одной стороны, появились современные, более удобные способы обработки инструментов (например ультразвук), постоянно разрабатываются новые, комфортные в применении дезинфицирующие вещества.
Но, с другой стороны, существует такая серьезная проблема, как устойчивость микроорганизмов как к антибактериальным препаратам, так и к традиционным антисептикам. Например, в настоящее время чувствительность S. aureus к фурацилину составляет менее 3 %, то есть его антисептическая активность немногим выше, чем у воды, которую можно применять для промывания ран исключительно как механический антисептик. Опыт хирургов показывает, что всенародно любимые антисептики — спиртовые и водные растворы йода, бриллиантового зеленого и перманганата калия — неэффективны. Мазь Вишневского, ихтиоловая мазь, синтомициновая эмульсия и почти все мази на жировой основе тоже мало помогут в лечении гнойно-воспалительных процессов. Их антимикробная активность более чем скромная, а действуют они как компресс. Поэтому я, например, в быту давно пользуюсь проверенным на работе хлоргексидином.
Борьба не окончена
В наше время, несмотря на совершенствование асептики и антисептики, быстроизменяющиеся бактерии подкинули новую задачу — борьбу с полирезистентной внутрибольничной инфекцией. Решение, позволяющее победить внутрибольничную инфекцию, было бы, наверное, не столь эпохальным и не открыло бы перед хирургами такие горизонты, как листеровское, но, несомненно, помогло бы хирургии сделать большой шаг вперед.
3340 просмотров
Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.Читайте по теме
зарегистрированным пользователям