Случай в Уганде: чем опасна мотоциклетная травма для ребёнка

Коллектив врачей из Мбарара (Республика Уганда) столкнулся с острой травматической диафрагмальной грыжей у ребёнка дошкольного возраста, явившейся последствием мотоциклетной травмы. Статья об этом случае за авторством доктора медицины Дэвида Комакеч и доктора философии Альфреда Омо была опубликована 18 января 2025 года в журнале «Ланцет».

Первичный осмотр при поступлении в клинику

В отделение кардиоторакальной и сосудистой хирургии Университета науки и технологий Мбарара поступил четырёхлетний мальчик с травмами левой ноги, левой руки, грудной клетки и головы. Из анамнеза было известно, что повреждения появились в результате аварии: ребёнок переходил дорогу в неположенном месте, а мотоцикл сбил его, двигаясь на большой скорости. Примечательно, что потери сознания после происшествия у пациента не было.

При физикальном осмотре ребёнок выглядел встревоженным и раздражительным. Давление составляло 90/65 мм рт. ст., пульс — 142 удара в минуту, а насыщение крови кислородом — 89 %. Повреждённые нога и рука были забинтованы.

Мальчик жаловался на боль в груди и затруднённое дыхание, при этом частота его дыхательных движений составляла 43 вдоха в минуту. В предыдущей районной клинике, направившей его в отделение торакальной хирургии, врачи поставили ребёнку межрёберный дренаж, который не выполнял свою функцию, из‑за подозрения на гемоторакс. При аускультации грудной клетки по всей её левой стороне были слышны высокие кишечные шумы, а передняя брюшная стенка — вогнута внутрь («ладьевидный живот»). Пальпация живота боли не вызывала.

Дополнительное обследование

После осмотра были назначены лабораторные исследования, которые не выявили отклонений:

• концентрация гемоглобина составляла 9,9 г/дл (норма — 9,5–14 г/дл);
• концентрация натрия в сыворотке крови — 138,5 ммоль/л (норма — 136,0–145,0 ммоль/л);
• концентрация калия — 3,7 ммоль/л (норма — 3,5–5,2 ммоль/л).

Далее команда врачей провела рентгенографию, которая показала затемнение в левой половине грудной клетки, нарушение нормального контура левой половины диафрагмы, большой уровень жидкости в грудной клетке и контралатеральное отклонение трахеи, указывающее на наличие органов брюшной полости в грудной клетке. На основании этого исследования малышу поставили диагноз «травматическая диафрагмальная грыжа».

Лечение

Чтобы снять симптомы нарушения дыхания и гемодинамики ребёнку назначили кислородную терапию в объёме 2 л в минуту через лицевую маску. Далее провели экстренную торакотомию заднебоковым доступом. В ходе оперативного вмешательства хирурги обнаружили грыжу желудка, селезёнки и тонкой кишки, а также разрыв центральной части диафрагмы рядом с перикардом, распространяющийся вперёд. Внутренние органы оказались жизнеспособны, что дало возможность провести их репозицию. После этого доктора осуществили первичное ушивание разрыва диафрагмы с использованием нерассасывающегося шовного материала. Кроме того, в ходе операции ребёнку перелили 150 мл эритроцитарной массы для восстановления объёма циркулирующей крови.

Операцию пациент перенёс хорошо, однако был оставлен в отделении ещё на шесть недель для терапии переломов левой бедренной и левой плечевой костей путём скелетного вытяжения. Спустя полтора месяца респираторные и сердечно-сосудистые симптомы у ребёнка стали менее выражены. Было отменено вытяжение, однако перелом диафиза бедренной кости продолжили лечить наложением гипса. На этом этапе мальчика выписали домой.

Помним о возможности развития грыжи при мотоциклетных и других травмах

Травматическая диафрагмальная грыжа является редким смертельно опасным осложнением торакоабдоминальной травмы, которую врачи часто диагностируют неправильно. Она возникает из‑за внезапного повышения внутрибрюшного давления, приводящего к разрыву диафрагмы и смещению внутрибрюшных органов в грудную полость. Характерными признаками для этой травмы являются нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой функций.

По схеме Картера, травматическая диафрагмальная грыжа может иметь острую, латентную и обструктивную фазы. У данного пациента наблюдалась острая фаза. При подобных состояниях риск врачебной ошибки составляет 66 %, потому что симптоматику грыжи диафрагмы «глушат» сопутствующие травмы брюшной полости и опорно-двигательного аппарата.

Чтобы не пропустить травматическую диафрагмальную грыжу, нужно обязательно проводить компьютерную томографию (КТ), которая является «золотым стандартом» диагностики такого осложнения. Если нет возможности сделать КТ, можно обойтись рентгенографией грудной клетки. Однако лапароскопическое вмешательство остаётся рекомендуемым методом лечения пациентов с травматической диафрагмальной грыжей, проявляющейся нестабильной гемодинамикой. Особенно это актуально в странах с низким уровнем дохода, к которым относится и Уганда. Авторы считают, что врачи у пациентов после травм должны с высокой степенью вероятности подозревать диафрагмальную грыжу, обращая внимание на результаты рентгенографии и аускультации грудной клетки.

По данным ВОЗ, дорожно-транспортные происшествия (ДТП) являются основной причиной смерти детей и молодёжи в возрасте от 5 до 29 лет. Ежегодно в ДТП погибает 1,19 миллиона человек. Около 92 % таких смертей происходят в странах с низким и средним уровнем дохода. В частности, Уганда входит в число стран с самым высоким уровнем смертности в результате ДТП — 29 смертей на 100 000 человек. Для сравнения, 24,1 смертей на 100 000 человек в африканском регионе и 18,1 погибших на 100 000 человек в мире.