ВОЗ против аГПП-1 у детей

Во всём мире расширяется применение агонистов ГПП-1 на детей, однако ВОЗ и российский Минздрав вводят жёсткие возрастные ограничения на эти препараты. В продолжение цикла материалов «Катрен-Стиль» об аГПП-1 рассматриваются причины ограничений и актуальные клинические рекомендации для педиатрической практики в РФ.

Мировой и отечественный фармрынок переживает бум агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 — класса препаратов, которые имитируют действие кишечного гормона ГПП-1, усиливают чувство насыщения, замедляют опорожнение желудка и тем самым помогают снижать вес: КС писал об этих препаратах и их особенностях.

Но если раньше основной целевой аудиторией этих молекул были взрослые с ожирением и сахарным диабетом 2 типа, то в последнее время производители один за другим расширяют педиатрические программы, тестируя семаглутид и тирзепатид на детях начиная с шести лет.

На этом фоне Всемирная организация здравоохранения заняла подчёркнуто консервативную позицию: лекарства от ожирения детям младше 10 лет применять нельзя, а основная ставка в детских и подростковых группах должна делаться на немедикаментозные подходы. Возможно, это сигнал о том, что бесконтрольный отпуск и назначения таких молекул в педиатрии off-label (вне инструкции) будут встречать всё больше ограничений.

Откуда взялось руководство

Документ «ВОЗ: руководство по комплексному ведению ожирения у детей» опубликован 7 октября 2026 года. Это первые глобальные рекомендации организации, посвящённые исключительно детскому и подростковому возрасту. Поводом стала тревожная статистика: с 1990 года распространённость ожирения среди детей 5–9 лет в мире выросла вчетверо — с 2 % до 8 %, а общее число таких детей достигло 170 миллионов. Параллельно растёт и скрытое применение инъекций вне одобренных показаний: в США число рецептов на аГПП-1 для детей младше 12 лет с 2019 года увеличилось более чем в 300 раз.

Что предлагает ВОЗ

Подходы к разным возрастным группам в документе разведены чётко:

• Для детей от 0 до 9 лет фармакотерапия, включая аГПП-1, не допускается вовсе — как и бариатрическая хирургия и медизделия. Основа лечения здесь — изменение питания, физическая активность и семейная поведенческая терапия.

• Для подростков 10–18 лет применение этих лекарств возможно условно: только одобренные препараты и только в крайних случаях. Хирургия допускается при тяжёлых формах и ИМТ выше четырёх стандартных отклонений. Общее правило для этой группы — назначать лечение лишь после того, как как минимум полгода контролируемого изменения образа жизни не дали результата.

Почему ВОЗ против раннего назначения аГПП-1, или Как там на Западе

Аргументов у экспертов два. Первый — дефицит нутриентов: сильное снижение аппетита лишает растущий организм калорий и витаминов, в первую очередь витамина D, необходимых для нормального развития костей и органов. Второй — отсутствие данных о долгосрочной безопасности, ведь никто не знает, как искусственное вмешательство в инкретиновый обмен отразится на гормональном фоне и психике ребёнка через 10–20 лет.

Но западные эксперты разошлись во мнениях, многие считают, что рекомендации ВОЗ оказались заметно строже локальных протоколов развитых стран, и это вызвало дискуссию. Фармкомпании продолжают настаивать на снижении возрастного порога, приводят данные своих исследований, которые показывают положительные изменений показателей ИМТ у детей с соответствующими показаниями.

Медицинские ассоциации США и Канады к решению ВОЗ тоже относятся довольно скептически: их рекомендации позволяют назначать аГПП-1 подросткам с 12 лет сразу после постановки диагноза, без обязательного полугодового «ожидания» на диетах, — ожирение там считают тяжёлой хронической болезнью, требующей немедленного лечения.

И всё же директор департамента питания ВОЗ д-р Лус Мария Де Региль на пресс-конференции в Женеве подчеркнула: «Для детей до 10 лет наш запрет на лекарства и хирургию носит статус жёсткой рекомендации. Нашим приоритетом должно быть создание здоровой среды обитания, а не ранняя медикаментозная терапия».

Российский взгляд

Отечественное эндокринологическое сообщество традиционно солидарно с консервативной позицией ВОЗ. Препараты группы аГПП-1 в России регулируются строго, а их применение у детей ограничено. Специалисты ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России не раз предупреждали: назначать лираглутид или семаглутид детям вне зарегистрированных показаний недопустимо. Единственный разрешённый в России для подростков с 12 лет аГПП-1 — лираглутид в дозировке 3 мг, и только при неэффективности диетотерапии.

А что говорят российские клинические рекомендации? В основе российский клинических рекомендаций по детскому ожирению лежит не диета, а нормокалорийный рацион, составленный по возрасту. Ребёнок должен получать достаточное количество белков, углеводов, витаминов и микроэлементов — но без «избыточных» калорий, которые он привык потреблять. Строгие ограничительные диеты (гипокалорийные, кетогенные, низкожировые, со сниженным гликемическим индексом) в документе отнесены к «альтернативным вариантам»: они применяются по показаниям и часто в условиях специализированных отделений. Причина проста: длительные запреты в питании у детей нарушают пищевой статус, а резкое падение калорийности усиливает голод и приводит к срывам.

Правила при этом довольно конкретные. Питание должно быть как минимум четырёхразовым, с обязательным завтраком (здесь отдельно стоит обратить внимание на запрет сладких молочных продуктов, которые во многих семьях считают полезными по кальцию и белку!).

• Порции контролируются, и если ребёнок просит добавку, вторую порцию разрешают не раньше чем через 20 минут после первой.

• Сладкие напитки — не только газировка, но и соки, компоты, морсы — ограничиваются одной порцией не чаще раза в неделю, питьевая вода разрешена по желанию. Сладкие фрукты — не более 100 г в день.

• Рацион обогащается овощами (300 г в день для младших, 400 г для подростков), пищевыми волокнами и цельнозерновыми продуктами.

• Отдельный пункт — учить детей есть медленно, без гаджетов и телевизора перед глазами.

Очень важен режим сна ребёнка: недосып нарушает секрецию грелина и лептина, снижает физическую активность и повышает аппетит. Физическая активность прописана дозированно: детям и подросткам 6–17 лет — не менее 60 минут умеренной или высокой нагрузки ежедневно, причём нагрузки высокой интенсивности должны входить в обязательный час не реже трёх раз в неделю. Экранное время ограничивается двумя часами в день, а для детей до четырёх лет — и того строже: до года экраны не рекомендуются вовсе, от года до четырёх — не более одного часа в день.

И наконец, важный воспитательный, или, если так можно назвать, идеологический момент. Российские эксперты подчёркивают, что детское ожирение в 98–99 % случаев — это простое конституционально-экзогенное ожирение, связанное с образом жизни и семейными привычками. Поэтому протокол настаивает: меняться должна не только тарелка ребёнка, но и уклад всей семьи. Без этого, как прямо сказано в документе, даже самая грамотная диетотерапия и медикаментозная поддержка имеют лишь краткосрочный эффект — лечение детского ожирения по определению должно быть длительным и комплексным.

Отдельная тревога детских эндокринологов — «серый» рынок: родители покупают «взрослые» дозировки семаглутида и лечат детей самостоятельно. Врачи напоминают, что у детей такие препараты могут провоцировать не только дефициты, но и риски панкреатитов, а также тяжёлые расстройства пищевого поведения.

И, как и ВОЗ, российские специалисты настаивают: лечением детского ожирения должна заниматься команда из педиатра, эндокринолога и психотерапевта, поскольку избыточный вес у детей напрямую связан со стрессом, стигматизацией и депрессией.