Атропин и компания

Ацетилхолин — важный нейромедиатор, опосредующий широкий спектр физиологических эффектов. А препараты, воздействующие на два класса его рецепторов — никотиновые и мускариновые, — позволяют влиять на различные патологические процессы. Предлагаем освежить знания по фармакологии холинолитиков и холиномиметиков.

Общая информация

Ацетилхолин — производное холина, медиатор, который участвует в нервно-мышечной передаче. Он действует на нейроны как в центральной нервной системе (ЦНС), так и в вегетативных ганглиях, скелетных мышцах и нервно-мышечных соединениях, а также во множестве других эффекторных клеток, преимущественно железистой или гладкой мускулатуры. Действие ацетилхолина быстро прекращается за счёт его ферментативного разрушения ацетихолинэстеразой.

Ацетилхолин имеет два основных класса рецепторов:

• н-холинорецепторы — находятся на вегетативных ганглиях и скелетных мышцах, реагируют на стимуляцию никотином;
• м-холинорецепторы — располагаются в клетках мускулатуры и желез, а также в нервных ганглиях и нейронах ЦНС, реагируют на стимуляцию мускарином.

Медиатор оказывает прямое стимулирующее влияние на мускариновые и никотиновые холинорецепторы — соответственно, его блокаторы ингибируют эти эффекты, а стимуляторы, напротив, потенцируют.

Фармакология м-холинолитиков

М-холинолитики, или антимускариновые препараты действуют главным образом на постганглионарные холинергические (парасимпатические) нервные окончания. Родоначальник и «прототип» антихолинергических препаратов этой подгруппы — атропин. Он и остальные антимускариновые средства действуют как неизбирательные и конкурентные антагонисты различных мускариновых рецепторов.

Атропин — алкалоид паслёна Atropa belladonna. Механизм действия атропина заключается в том, что он тормозит, а в больших дозах, напротив, стимулирует ЦНС и проявляет комплексный эффект. Его эффекты:

Влияние на экзокринные железы — атропин уменьшает секрецию различных желез, за исключением молочной. Общие эффекты — сухость во рту, слизистой оболочки глаза, снижение выработки желудочного сока, ингибирование потоотделения, уменьшение продукции бронхиального секрета.

Показания: язвенная болезнь желудка, премедикация.

Воздействие на гладкомышечную мускулатуру — под действием атропина снижается тонус и перистальтика гладких мышц, уменьшаются мышечные спазмы ЖКТ, индуцированные морфином. Препарат расслабляет бронхиальную мускулатуру, замедляет мочеиспускание, особенно у мужчин с увеличенной предстательной железой.

Показания: бронхиальная астма, кишечная, печёночная, почечная колики, угроза преждевременных родов, эндартериит, спазмы сосудов головного мозга и коронарных сосудов.

Глазные эффекты — повышение внутриглазного давления и мидриаз вследствие блокирования оттока внутриглазной жидкости из угла передней камеры за счёт расширенной радужной оболочки.

Показания: диагностика заболеваний глаз, воспалительные офтальмологические заболевания, подбор линз.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему — атропин снижает тонус блуждающего нерва, увеличивая частоту сердечных сокращений и повышая проводимость пучка Гиса. Классические эффекты действия атропина на сердце — тахикардия и снижение артериального давления.

Показания: остановка сердца, брадикардия, передозировка холиномиметиков и антихолинэстеразных препаратов.

Влияние на центральную нервную систему (ЦНС) — атропин эффективен при треморе и ригидности мышц, связанных с паркинсонизмом.

Показания: морская болезнь, болезнь Паркинсона.

Перечень м-холинолитиков: атропина сульфат, гоматропина гидробромид, скополамина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат, метацина йодид, ипратропия бромид, тропикамид, бутилскополамина бромид и др.

NB!

М-холинолитики:

• несовместимы с психостимуляторами, ингибиторами МАО, кофеином, препаратами наперстянки, клонидином;
• противопоказаны при глаукоме;
• атропина сульфат несовместим со снотворными, магния сульфатом, ацетилсалициловой кислотой, бендазолом, ацетилхолином;
• при сочетании атропина с нитратами возможно резкое повышение внутриглазного давления;
• раствор атропина для инъекций — 0,1 %, в глазных каплях — 1 %;
• атропина сульфат, а также другие м-холиноблокаторы, применяемые в офтальмологии (гоматропина гидробромид, тропикамид), капают в медиальный угол глаза в течение 1 минуты (особенно у детей);
• в период применения тропикамида нельзя использовать контактные линзы.

Фармакология н-холинолитиков

Н-холинолитики блокируют никотиночувствительные холинорецепторы. Препараты этой группы подразделяются на три подгруппы.

1. Ганглиоблокаторы (гексаметония бензосульфонат (бензогексоний), азаметония бромид, димеколина йодид, трепирия йодид, пахикарпина гидройодид) блокируют передачу возбуждения в вегетативных парасимпатических и симпатических ганглиях, а также ингибируют н-холинорецепторы клеток мозгового вещества надпочечников, вызывая фармакологическую денервацию органов.

   Основные эффекты: расширение периферических сосудов, понижение тонуса гладкой мускулатуры, артериального давления, секреции желез, повышение тонуса миометрия.

   Показания: гипертоническая болезнь, гипертонический криз, отёк мозга или лёгких, эндартериит, управляемая гипотония, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, стимуляция родовой деятельности, холецистит, эклампсия.

2. Миорелаксанты деполяризующие (суксаметоний йодид) обеспечивают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны.

3. Миорелаксанты недеполяризующие (векуроний бромид, диплацин, тубокурарина хлорид, мелликтин, пипекуроний бромид) конкурентно антагонируют с ацетилхолином.

   Основной эффект миорелаксантов: тотальная релаксация скелетной мускулатуры.

   Показания: управляемое дыхание и релаксация при наркозе, облегчение репозиции костных отломков, вправление вывихов, гиперкинезы, интубация трахеи, паркинсонизм, болезнь Литтля.

NB!

• н-холиноблокаторы несовместимы с ингибиторами МАО, антихолинэстеразными препаратами;
• ганглиоблокаторы усиливают действие адреномиметиков, могут вызывать ортостатический коллапс, поэтому после их приёма нужно лежать 2 часа;
• миорелаксанты несовместимы с адреномиметиками, гепарином, строфантином, гормонами коры надпочечников, наркотическими анальгетиками;
• недеполяризующие миорелаксанты могут вызывать бронхоспазм.

Фармакология холинергических препаратов

Выделяют несколько классов средств, способных стимулировать м- и н-холинорецепторы.

1. Холиномиметики

   • м- и н-холиномиметики — ацетихолин, карбахолин;
   • м-холиномиметики — пилокарпин, ацеклидин;
   • н-холиномиметики — цититон.

   Все холиномиметики возбуждают холинорецепторы.

2. Антихолинэстеразные препараты обратимого и необратимого действия — физостигмин, галантамин, неостигмина метилсульфат (прозерин), амбенония гидрохлорид, пиридостигмина бромид, дистигмина бромид, армин.

   Все антихолинэстеразные препараты ингибируют холинэстеразу — специфический фермент, разрушающий ацетилхолин и содержащийся в окончаниях холинергических нервов и в эритроцитах.

   Основные эффекты холинергических препаратов: понижение внутриглазного давления, стимуляция дыхания, повышение артериального давления, повышение тонуса кишечника, мочевого пузыря, матки, бронхов, улучшение нервно-мышечной проводимости, расширение периферических сосудов.

   Показания: глаукома, рентгенодиагностика заболеваний желудка, атония кишечника, мочевого пузыря, парезы, параличи, миастения, слабость родовой деятельности, эндартериит, рефлекторная остановка дыхания. Холинергические средства применяются также в качестве антидотов при отравлениях миорелаксантами и м-холиноблокаторами.

Отдельные холинергические препараты

Никотин — алкалоид, действующий на н-холинорецепторы. В качестве препарата применяют для лечения никотиновой зависимости. Содержит меньшую дозу никотина, чем сигареты, и, по всей вероятности, безопасен для пациентов с ишемической болезнью сердца. Лечение никотином почти в два раза эффективнее плацебо для достижения устойчивого отказа от курения (18 % против 11 %). Кроме того, для лечения никотиновой зависимости используются н-холиномиметики бупропион и варениклин, которые, по всей вероятности, более эффективны по сравнению с никотином.

Цитизин (алкалоид термопсиса) и лобелин (алкалоид лобелии) сходны по строению с никотином, но менее активны и токсичны. Применяют для облегчения отвыкания от курения.

Пилокарпин — алкалоид южноамериканского растения, действующий непосредственно на мускариновые рецепторы. Он также стимулирует, а затем угнетает ЦНС (в зависимости от дозы). Основное клиническое применение — снижение внутриглазного давления при первичной открытоугольной глаукоме в качестве дополнения к местным бета-блокаторам. Препарат вызывает миоз и улучшает отток жидкости.

Неостигмин (прозерин) — синтетический антихолинэстеразный препарат, пролонгирующий действие эндогенного ацетилхолина. Преобладают эффекты, связанные с возбуждением парасимпатической иннервации, облегчает нервно-мышечную передачу. Применяется при миастении, послеоперационной атонии кишечника или мочевого пузыря.

NB!

• холиномиметики несовместимы с антипаркинсоническими, противосудорожными препаратами, антидепрессантами, антиаритмическими средствами, нейролептиками, антигистаминными, бета-адреноблокаторами, глюкокортикостероидами и аминогликозидами;
• препараты м-холиномиметики несовместимы с местными анестетиками;
•  антихолинэстеразные средства несовместимы с местными анестетиками, противосудорожными, антипаркинсоническими, нейролептиками, трициклическими антидепрессантами, антиаритмическими, бета-адреноблокаторами, деполяризующими миорелаксантами;
• перед началом использования пилокарпина необходим осмотр глазного дна, возможно отслоение сетчатки. При применении пилокарпина у пациентов с повреждением конъюнктивы и роговицы необходимо соблюдать осторожность;
• в случае длительного применения пилокарпина необходим контроль внутриглазного давления;
• холинергические средства ускоряют моторику ЖКТ и уменьшают всасывание других лекарственных средств.