Береги давление смолоду

Традиционно считается, что артериальная гипертензия свойственна только преимущественно людям пожилого возраста. Однако на сегодняшний день эта патология всё чаще встречается у молодёжи — количество пациентов младше 18 лет с артериальной гипертензией ежегодно увеличивается. Известно, что подростковая гипертония является предиктором артериальной гипертензии во взрослом возрасте, в свою очередь приводящей к ишемической болезни сердца, атеросклерозу и сердечной недостаточности. Описываемая проблема привлекает внимание учёных по всему миру. Рассмотрим одну из наиболее интересных отечественных работ под названием «Особенности фармакотерапии артериальной гипертензии у детей старшего и подросткового возраста». Её авторы — Мозговой И. В. и Маль Г. С. провели собственное исследование и пришли ко вполне определённым выводам. Мы предоставляем краткий обзор этой научной публикации — надеемся, она поможет нашим читателям актуализировать свои знания и поможет вам в работе.

Что такое артериальная гипертензия, статистика по заболеванию

Под артериальной гипертензией (АГ) понимают стабильное повышение артериального давления (АД) выше 95‑го центиля шкалы распределения значений АД для конкретного возраста, пола, веса и роста пациента. Нормальными показателями АД считаются показатели систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), входящие в границы 10 и 90‑го центилей. Значения при высоком нормальном давлении (пограничной гипертонии) находятся между 90‑м и 95‑м центилями.

Артериальная гипертензия с каждым годом молодеет и протекает у подростков и детей старшего возраста зачастую бессимптомно, о чём говорят массовые исследования уровня АД, введённые в педиатрическую практику [1].

Распространённость АГ среди детей, согласно данным различных источников, составляет от 3,02 % до 28,0 % [2]. По мере роста:

• АД остаётся повышенным — у 33–42 % детей;
• прогрессирует АГ — у 17–26 % [3].

АГ подростков — это предиктор гипертонической болезни взрослых, а также фактор для развития ишемической болезни сердца, атеросклероза, сердечной недостаточности, приводящие к смерти и инвалидности трудоспособного взрослого населения [4]. По этой причине детская гипертония, в том числе АГ подростков и детей старшего возраста, должна обязательно своевременно выявляться и адекватно лечиться [5, 6]. В результате были синтезированы и внедрены в практику врачей-клиницистов лекарственные препараты, которые имеют разные механизмы действия на звенья патогенеза АГ, что позволило скорректировать повышенное артериальное давление у подростков [7].

Фармакотерапия АГ показана при:

• стабилизации повышенного АД;
• отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения;
• прогрессирование АГ;
• повреждение органов-мишеней (головной мозг, глаза, сердце, почки, сосуды) [8].

По классификации Н. П. Гундобина выделяют следующие возрастные группы фармакотерапии:

• подростки: 12–15 лет;
• старший возраст: девочки — 14–18 лет, мальчики — 15–19 лет [9].

Исследование: материалы и методы

Авторами статьи было проведено исследование, в котором участвовало 100 детей старшего и подросткового возраста с АГ 1 стадии 1 и 2 степени. Всех отобранных пациентов лечили гипотензивными лекарственными средствами различных групп [10–12].

Критерием эффективности лечения считалось достоверное снижение САД и ДАД до целевых показателей, а именно, не выше 90 центиля соответственно возрасту, полу и росту.

На основании индивидуальных антропометрических данных:

• средний уровень нормального САД для группы — 117 мм рт. ст.;
• ДАД — 74 мм рт. ст.

АД оценивали по итогам суточного мониторирования (СМАД) через 30 суток после начала лечения, а также через 3 и 6 месяцев [13].

Исследование проводили на основе современных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей [14, 15].

Характеристики группы и проведение исследования:

• 66 мальчиков;
• 34 девочки;
• АГ 1 степени выявлена у 59 мальчиков и 32 девочек;
• средний уровень САД — 135 мм рт. ст., ДАД — 81 мм рт. ст.;
• факторы риска АГ обнаружены у 91 ребёнка: у 58 — ожирение различной степени, у 33 — отягощён анамнез в семье, у 42 — повторная госпитализация в анамнезе и приём гипотензивных средств.

Виды медикаментозной терапии и результаты их применения

Медикаментозное лечение назначалось индивидуально, терапия была комбинированной в 61 случае.

В результаты не брали больных, принимающих блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), так как количество таких пациентов небольшое и нет достаточного клинического опыта по назначению БРА.

Немедикаментозная терапия, используемая только у 15 больных, заключалась в снижении массы тела, организации адекватной физической нагрузки, отказе от употребления спиртных напитков и сигарет, нормализации питания.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) назначали 34 больным; ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) — 54 пациентам, бета-адреноблокаторы — 11 испытуемым, диуретики — 19 исследуемым.

Антагонисты кальция. Антагонисты кальция первого поколения (нифедипин) назначались 18 пациентам, второго поколения (нифедипин с замедленным высвобождением) — 5 больным, третьего (амлодипин) — 11 исследуемым. Монотерапия БМКК применялась у 17 детей, одновременно с диуретиками — у 6, вместе с иАПФ — у 11.

Через 30 дней после начала медикаментозной терапии стойко нормализовалось АД у 5 детей (14,7 %) из них получали:

• монотерапию БМКК — 2 пациента (5,9 %);
• БМКК и диуретик — 1 (2,9 %);
• БМКК и иАПФ — 2 (5,9 %).

Через три месяца положительная динамика наблюдалась при приёме:

• монотерапии — у 13 (38,2 %) пациентов;
• БМКК в сочетании с диуретиком — у 2 (5,9 %) детей,
• БМКК с иАПФ — у 3 (8,8 %) больных.

Спустя полгода лечения стойко нормализовалось АД у 12 (35,3 %) испытуемых, из них, получающих:

• монотерапию БМКК — 5 (14,7 %) пациентам,
• БМКК одновременно с диуретиком — 2 (5,9 %);
• БМКК с иАПФ — 5 (14,7 %).

В итоге, положительная динамика от терапии БМКК выявлена у 46 (85,2 %) пациентов старшего и подросткового возраста с АГ 1 стадии. В общей структуре используемых антагонистов кальция препараты 2 и 3 поколений, имеющие пролонгированное воздействие на организм, назначались длительным курсом, а именно 3–6 месяцев в 83 % случаев.

ИАПФ. Из всех гипотензивных лекарственных препаратов у 54 пациентов чаще использовали иАПФ, из них:

• дикарбоксилат-содержащие препараты (на основе эналаприла) в возрастной дозе получали — 22 (40,7 %) испытуемых;
• лекарства, имеющие сульфгидрильные группы (на основе каптоприла) — 32 исследуемых.

Монотерапия иАПФ была назначена 37 пациентам. Комбинированное лечение иАПФ сочетанно с БМКК использовалось у 11 исследуемых, а с диуретиками — у 6 больных. Так, через 30 дней стойкая нормализация АД выявлена у 71 больного, из них получали:

• монотерапию — 58 пациентов;
• иАПФ + диуретик — 9 исследуемых;
• иАПФ в комбинации с БМКК — 4 пациента.

Через три месяца положительная динамика отмечалась при приёме:

• монотерапии — у 19 больных;
• иАПФ вместе с диуретиком- у 6 человек;
• с БМКК- у 4 испытуемых.

Спустя полгода лечения иАПФ АД стойко нормализовалось у 18 больных, из них при использовании:

• монотерапии — у 12 человек;
• иАПФ с диуретиком у 3 больных;
• иАПФ с БМКК — у 3 обследуемых.

Всего стойко нормализовалось АД у 46 (85,2 %) пациентов, принимавших иАПФ, причём большинстве назначались лекарства, содержащие эналаприл.

Диуретики. Лечение диуретиками использовалось у 19 пациентов. При этом в большинстве своём применялись тиазидные диуретические средства 1 поколения (фуросемид) — у 12 (63,2 %) больных, а 2 поколения (индапамид) — у 4 (21 %) исследуемых, спиронолактоны — у 3 (15,8 %) пациентов. Монотерапия была назначена у 4 (21 %) исследуемых, комбинированная — у 15 (78,9 %).

По окончании 30 суток терапии положительная динамика была отмечена у 4 больных, из них при:

• монотерапии — у 2 (10,5 %) пациентов;
• одновременно с БМКК — у 1 (5,3 %) больного;
• с иАПФ — у 1 (5,3 %) испытуемого.

После 3‑месячного лечения стабильный нормальный уровень АД выявлен при приёме:

• монотерапии — у 1 (5,3 %) исследуемого.
• диуретиков совместно с БМКК — у 2 (10,5 %) больных;
• диуретика с иАПФ — у 2 (10,5 %) испытуемых;
• диуретика и бета-адреноблокатора — у 1 (5,3 %) пациента.

Спустя полгода терапии АД нормализовалось у 7 (36,8 %) исследуемых, из них принимали:

• диуретик с БМКК получали 2 (10,5 %) ребёнка;
• диуретический препарат с иАПФ — 2 (10,5 %) больных;
• диуретик с бета-адреноблокатором — 2 (10,5 %) пациента.

По итогам использования диуретиков АД стойко нормализовалось у 17 (89,5 %) пациентов.

БАБ. Из всех гипотонических средств бета-1‑адреноблокаторы (БАБ, бета-блокаторы) применяли у 11 пациентов. Все лекарственные средства из группы БАБ относятся ко второму поколению. Лекарства, содержащие атенолол, назначались 8 (72,8 %) испытуемым, метопролол — 2 (18,2 %) больным, бисопролол — 1 (9,1 %) пациенту. Монотерапия БАБ применялась у 8 (72,8 %) испытуемых, комбинированная терапия — у 3 (27,2 %) пациентов. Комбинированное лечение заключалась в сочетании БАБ и диуретического препарата.

Через один месяц лечения БАБ положительная динамика наблюдалась у 2 (18,2 %) больных. Здесь назначали только монотерапию.

Спустя три месяца лечения БАБ нормальный уровень АД регистрировался у 4 (36,4 %) детей, при этом из них принимали:

• монотерапию — 3 (27,3 %) испытуемого;
• комбинированную — 1 (9,1 %) пациент.

После шести месяцев терапии стабильный нормальный уровень АД регистрировался у 3 (27,3 %) детей, из которых использовали:

• монотерапию — 1 (9,1 %) пациент;
• комбинированную — 2 (18,2 %) ребёнка.

В итоге, лечение БАБ было довольно эффективным у 9 пациентов (81,9 %).

Возможные побочные проявления. Самые безопасные препараты от давления, которые меньше всего вызывали побочные эффекты:

• АПФ — у 2 (3,7 %) больных в виде понижения давления с первой дозы;
• БМКК — у 3 (8,82 %) испытуемых в форме головокружения;
• диуретики — умеренное снижение калия у 3 (15,8 %) пациентов;
• бета-блокаторы — умеренная брадикардия у 2 (18,2 %) больных.

Выводы

Авторы выявили, что наиболее безопасной и эффективной группой гипотензивных средств для подростков и детей старшего возраста считаются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ).

Монотерапия пролонгированными блокаторами медленных кальциевых каналов помогает нормализовать АД уже в первый месяц применения в 5,9 % случаев, в три месяца — 23,5 %, в шесть месяцев — в 14,7 %.

Для большей эффективности терапии АГ есть смысл назначать ИАПФ и БМКК вместе.

Требуется дополнительное исследование для определения причины развития побочных проявлений при приёме БАБ.