Биполярная депрессия: в фокусе — клинические рекомендации

Депрессия далеко не всегда является самостоятельным заболеванием. Она может быть одной из фаз биполярного аффективного расстройства (БАР), при котором периоды сниженного настроения сменяются или сочетаются с эпизодами мании или гипомании. Различить эти состояния особенно важно, поскольку подходы к фармакотерапии биполярной и обычной, рекуррентной депрессии существенно отличаются.

«Эмоциональные качели»

Биполярное аффективное расстройство представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, для которого характерно развитие маниакальных, гипоманиакальных, депрессивных или смешанных состояний. Обычно БАР начинается в молодом возрасте или позднем пубертате, чаще до 20 лет, то есть существенно раньше, чем рекуррентная депрессия. По зарубежным данным, распространённость заболевания составляет от 0,5 до 2 %, в среднем около 1 %.

БАР — заболевание с высоким уровнем смертности, в том числе связанной с риском суицида: он составляет 20 % на протяжении жизни, что в 20–30 раз выше, чем в популяции и выше, чем при рекуррентной депрессии.

Однозначного ответа на вопрос, почему возникает БАР, пока нет. Большое значение придаётся наследственной предрасположенности: среди родственников первой линии пациентов чаще встречаются как БАР, так и униполярная депрессия. При этом заболевание имеет сложную природу. Генетические и биологические факторы взаимодействуют с влиянием внешней среды и психосоциальными факторами.

Что происходит при БАР?

Механизмы развития БАР до конца не установлены. Исследования указывают на возможное участие нарушений работы нейромедиаторных и нейроэндокринных систем, изменений биологических ритмов, а также иммуновоспалительных процессов в ЦНС. Особенно интересна роль хронобиологических нарушений, поскольку при БАР нередко изменяются сон, аппетит, суточные ритмы и уровень энергии.

Главная особенность заболевания заключается в периодической смене состояния человека. При депрессивной фазе снижаются настроение, активность и энергетический тонус, при маниакальной или гипоманиакальной, напротив, они повышаются. Возможны и смешанные состояния, когда признаки депрессии и мании присутствуют одновременно или быстро сменяют друг друга.

Именно эта способность заболевания менять «полюс» имеет принципиальное значение при выборе лекарственной терапии. Задача лечения заключается не только в устранении симптомов текущей депрессии, но и в том, чтобы не спровоцировать развитие мании.

Клиническая картина

По основным проявлениям депрессивный эпизод при БАР похож на другие депрессивные состояния. Для него характерны подавленное настроение, снижение интереса к привычной деятельности и способности получать от неё удовольствие, упадок сил и повышенная утомляемость.

К ним могут присоединяться снижение самооценки, чувство вины, трудности с концентрацией внимания и принятием решений, заторможенность или, напротив, двигательное беспокойство, нарушения сна и аппетита. Один из наиболее тревожных признаков, требующих немедленного обращения за медицинской помощью, это повторяющиеся мысли о смерти или суициде.

При этом у биполярной депрессии есть особенности, которые могут помочь врачу заподозрить её природу. Для неё более характерны начало в молодом возрасте, в том числе до 25 лет, возникновение в послеродовом периоде, быстрое развитие симптомов, иногда буквально за несколько часов или дней, а также относительно быстрое окончание эпизода. Могут отмечаться повышенный аппетит, повышенная сонливость и изменение привычного суточного ритма. Ещё одна особенность, — низкая чувствительность к терапии антидепрессантами.

Важная подсказка содержится в анамнезе. Если раньше у человека были периоды необычно высокой активности и общительности, повышенной говорливости, сниженной потребности во сне, рискованного или безответственного поведения, это может указывать на перенесённую гипоманию или манию. Причём сам пациент не всегда воспринимает такие периоды как заболевание и поэтому может не рассказывать о них врачу. Именно поэтому для пациентов с депрессивными эпизодами клинические рекомендации предусматривают скрининг на наличие гипоманий в анамнезе.

Проблема диагностики весьма актуальна. По приведённым в клинических рекомендациях зарубежным данным, 60–70 % пациентов с БАР первоначально получают ошибочный диагноз, а правильный диагноз устанавливается в среднем лишь спустя 8–10 лет.

Фармакотерапия: не просто «лечение депрессии»

При биполярной депрессии перед врачом стоят сразу три задачи: максимально быстро уменьшить симптомы депрессии, предотвратить суицидальные попытки и не допустить инверсии фазы, то есть перехода депрессии в манию. Поэтому схема лечения подбирается индивидуально с учётом тяжести состояния, варианта заболевания, предыдущих эпизодов, преобладающего типа фаз и риска развития мании. При наличии суицидального риска или психотических симптомов необходима госпитализация.

В фармакотерапии БАР используются препараты разных групп. Важное место занимают нормотимики, или стабилизаторы настроения. Их особенность заключается в способности при длительном применении предупреждать развитие новых маниакальных, депрессивных и смешанных эпизодов и способствовать сохранению стабильного настроения. К нормотимикам в клинических рекомендациях отнесены препараты лития и ряд противоэпилептических средств, в том числе вальпроевая кислота, карбамазепин и ламотриджин.

Однако терапия биполярной депрессии не ограничивается нормотимиками. В зависимости от варианта заболевания и особенностей текущего эпизода применяются также антипсихотические средства второго поколения и в определённых ситуациях антидепрессанты.

Биполярная депрессия I типа. При депрессивном эпизоде без психотических симптомов в качестве терапии первого выбора клинические рекомендации называют кветиапин, карипразин, луразидон или комбинацию луразидона с литием либо вальпроевой кислотой. Если пациент уже получает нормотимик для профилактики обострений, лечение депрессии проводят на фоне этой терапии.

Если первоначальная терапия недостаточно эффективна, врач может использовать другую из перечисленных опций или комбинацию нормотимика с антипсихотическим средством второго поколения. При выборе нормотимика учитывается в том числе характер течения заболевания. При преобладании маниакальных фаз предпочтение может отдаваться вальпроевой кислоте, а при преобладании депрессивных фаз, ламотриджину.

На следующих этапах терапии среди возможных вариантов фигурируют вальпроевая кислота, литий, ламотриджин, а также сочетания нормотимика или антипсихотического средства с антидепрессантом из группы СИОЗС. В рекомендациях предусмотрена и комбинация оланзапина с флуоксетином.

Биполярная депрессия II типа. При отсутствии психотической симптоматики препаратом первого выбора является кветиапин. При недостаточном эффекте среди следующих терапевтических вариантов рассматриваются литий, ламотриджин, сертралин, венлафаксин и электросудорожная терапия. На последующих этапах могут использоваться другие лекарственные стратегии, включая вальпроевую кислоту и флуоксетин.

При тяжёлой биполярной депрессии с психотическими симптомами подход меняется. Рекомендовано сочетание нормотимической терапии с антипсихотическим средством второго поколения. При недостаточной эффективности фармакотерапии может рассматриваться электросудорожная терапия.

Антидепрессанты: особая осторожность

При обычной депрессии антидепрессанты являются одной из основных групп лекарственных средств, однако при биполярной депрессии отношение к ним принципиально иное.

Монотерапии антидепрессантами при БАР рекомендуется избегать. Причина заключается в риске инверсии фазы, когда на фоне лечения депрессивное состояние сменяется гипоманией или манией. Кроме того, такая терапия может способствовать учащению аффективных эпизодов и в целом утяжелять течение заболевания. Если антидепрессант всё же необходим, предпочтение отдаётся СИОЗС, а препарат, как правило, присоединяют к нормотимической терапии.

Есть ситуации, когда применение антидепрессантов особенно нежелательно. В частности, их не следует присоединять при наличии в структуре депрессии смешанных черт, то есть признаков мании, а также если ранее приём антидепрессантов уже приводил у пациента к инверсии фазы.

Что это означает на практике? Если на фоне лечения антидепрессантом пациент или его близкие отмечают необычный подъём настроения, резкое повышение активности, уменьшение потребности во сне, чрезмерную разговорчивость, психомоторное возбуждение или другие признаки гипомании и мании, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Клинические рекомендации указывают, что при появлении таких симптомов антидепрессант должен быть отменён. Однако решение об изменении схемы лечения принимает врач.

Важно и то, что антидепрессант при БАР не обязательно назначается надолго. После купирования депрессии сроки его дальнейшего применения зависят от течения заболевания. Например, при отсутствии быстроциклического течения и маниакального эпизода непосредственно перед текущей депрессией антидепрессант в составе комбинированной терапии может использоваться ещё 6–12 недель для устранения остаточных симптомов и достижения устойчивой ремиссии. В других ситуациях его стараются отменить раньше. При этом снижение дозы должно происходить постепенно.

Это важный момент для фармацевтического консультирования. Самостоятельно прекращать приём антидепрессанта после улучшения состояния не следует. Помимо риска возврата депрессивной симптоматики, для некоторых препаратов характерен синдром отмены. Клинические рекомендации отдельно обращают внимание на необходимость постепенного прекращения терапии.

Нормотимики: терапия требует контроля

Ещё одна особенность лечения БАР — необходимость длительной терапии. После купирования текущего эпизода задача лечения не заканчивается: необходимо предупредить развитие следующей фазы. Для длительной противорецидивной терапии клинические рекомендации предусматривают применение препаратов нормотимического действия или кветиапина. Если подобранная схема хорошо переносится и полностью предотвращает новые аффективные эпизоды, лечение может продолжаться неопределённо долго.

Особого внимания требует терапия препаратами лития. Доза определяется с учётом концентрации лития в плазме крови, поэтому пациенту необходимо соблюдать назначенный врачом режим лабораторного контроля. Клинические рекомендации также предусматривают исследование функции щитовидной железы у пациентов, получающих соли лития.

Свою специфику имеет и применение ламотриджина. Его дозу повышают постепенно. Кроме того, необходимо учитывать лекарственные взаимодействия: вальпроевая кислота повышает концентрацию ламотриджина в крови, поэтому при такой комбинации требуется коррекция дозировки и более медленное её увеличение.

Другие виды терапии

При лёгкой и умеренной биполярной депрессии лекарственную терапию рекомендуется сочетать с когнитивно-поведенческой и другими видами психотерапии. Большое значение имеет также восстановление сна и нормализация суточных биологических ритмов.

Пациенту важно понимать, что исчезновение симптомов не означает, что лечение можно самостоятельно завершить. БАР имеет хроническое рецидивирующее течение, а профилактическая терапия направлена именно на предотвращение новых эпизодов.