Будем внимательнее

В предыдущей статье мы рассматривали статистику СДВГ среди детей и взрослых, а также затронули терапию заболевания, в большей степени уделив внимание психостимуляторам. Далее мы разберём использование атомоксетина у больных с синдромом гиперактивности и дефицита внимания, опыт применения а2‑агонистов, а также продолжительность и возможные трудности в терапии СДВГ, которые обязательно должны принимать во внимание практикующие врачи в ходе ведения пациентов и фармспециалисты во время консультирования покупателей препаратов. Напомним, что наш обзор основан на научной статье «Доказательная фармакотерапия синдрома дефицита внимания и гиперактивности» за авторством И. В. Дубатовой, А. В Анцыборова и В. Г. Заики, вышедшей в журнале «Интерактивная наука» в 2021 году.

Синдром гиперактивности и дефицита внимания является достаточно изученной патологией у детей. Проводится множество исследований, посвящённых лечению больных с этим расстройством. Изучаются новые, не являющиеся психостимуляторами лекарственные средства, чтобы повысить эффективность терапии и добиться благоприятного прогноза.

Атомоксетин

Атомоксетин — это первый лекарственный препарат, не относящийся к психостимуляторам и используемый в лечении СДВГ. Согласно исследованиям, он дал значительное улучшение симптоматики СДВГ по сравнению с плацебо [1, 2, 3]. Многие клинические испытания доказывают эффективность и безопасность атомоксетина при назначении его как детям, так и взрослым [4, 5–7]. Одобренные FDA (государственным регулятором лекарственной отрасли США — прим. ред.) терапевтические дозировки атомоксетина составляют от 1,2 мг/кг/сут. Это среднее значение дозы было выявлено после исследования диапазона доз атомоксетина от 0,5 мг/кг/сут. до 1,2 мг/кг/сутки. [8–10]. Атомоксетин запрещён к применению у детей до 6 лет.

Согласно научным данным, был опыт использования атомоксетина у пациентов в возрасте 5–6 лет, но при этом среднесуточная дозировка составляла 1,38 мг/кг. Такая доза дала возможность получить клинический ответ и положительную динамику, но тем не менее больным требовалось увеличение дозировки препарата для коррекции основных нарушений СДВГ [11, 12].

Нежелательные эффекты атомоксетина

Первичными острыми нежелательными проявлениями атомоксетина являются:

• гиперседация;
• ухудшение аппетита;
• тошнота;
• рвота;
• раздражительность;
• головные боли.

Нежелательные проявления и индивидуальные реакции чувствительности при приёме атомоксетина как у детей младшего, так и у более старшего возраста не имеют существенных различий [13].

Во время лечения атомоксетином нельзя забывать о его возможной гепатотоксичности. Помимо этого, согласно мнению некоторых авторов, препарат способен увеличивать риск суицида у больных с коморбидной патологией [14, 15, 16], но достоверного подтверждения этого факта в научных источниках нет [17–19]. Применение атомоксетина рекомендуется прекратить, если появляется желтуха или повышается уровень печёночных ферментов, что и было отражено в дополнениях клинических рекомендаций по терапии СДВГ [20, 21].

А2‑агонисты

В последние годы в ряде европейских стран и США в качестве препаратов второй линии (или дополнительных средств к основной схеме) для лечения СДВГ врачи отдают предпочтение группе А2‑агонистов. Сюда относятся клонидин и гуанфацин. По данным авторов исследования, в России эти лекарственные средства не заслужили особого доверия, так как не имели достаточной доказательной базы в отношении применения при СДВГ.

Международные исследования, посвящённые сравнению терапевтических схем, в которых одновременно использовали препараты 1 и 2 линии в Соединённых Штатах Америки и странах Европы, показали противоречивые данные [22, 23, 24].

Тем не менее, был отмечен положительный эффект от применения клонидина у больных СДВГ с коморбидными расстройствами (тики, агрессия). Суточную дозу клонидина короткого действия рекомендуется распределить в течении суток [14]. В США этот препарат продаётся в форме трансдермального пластыря, что помогает использовать его 1 раз в 7 дней. В сентябре 2010 года FDA одобрило применение клонидина гидрохлорида, имеющего пролонгированное действие, для терапии СДВГ у детей 6–17 лет [25]. Его разрешалось использовать в качестве монотерапии или совместно с психостимулятором [26].

Гуанфацин, в отличие от клонидина, считается более избирательным агонистом а2‑адренергических рецепторов, поэтому имеет меньший седативный эффект и действует дольше [27]. Согласно исследованиям, препарат дал неплохие результаты в лечении СДВГ. Частым нежелательным проявлением при использовании гуанфацина является кратковременный седативный эффект [28]. В других исследованиях описано, что гуанфацин имел хорошую эффективность и переносимость у пациентов, страдающих СДВГ с сопутствующим синдромом Туретта [29, 30].

Пролонгированную форму гуанфацина FDA одобрило в 2009 году после проведения контролируемых испытаний (исследование 1: n = 345, возраст 6–17 лет; исследование 2: n = 324, возраст 6–17 лет). Его использовали в виде монотерапии для купирования симптомов СДВГ. С ростом дозы повышалась вероятность возникновения побочных эффектов. Частыми из них являлись:

• боль в голове;
• сонливость днём;
• сильная утомляемость;
• гиперседация;
• боли в эпигастрии.

Значимых изменений в лабораторных показателях и ЭКГ не выявлялось [30, 31]. Величина дозозависимого эффекта гуанфацина находилась в диапазоне от 0,43 до 0,86. Частота ответа на лечение гуанфацином:

• 43 % для дозы 3 мг;
• 62 % — для 4 мг [30, 31].

Влияние лекарственной терапии на течение болезни и прогноз

Положительную динамику при лечении пациентов с СДВГ в большей степени можно наблюдать в долгосрочной перспективе. Результаты при лечении психостимуляторами:

• улучшается внимание;
• появляются возможности к обучению;
• становятся реже периоды разрушительного поведения;
• компенсируются симптомы оппозиционного расстройства [32, 33, 34].

Дети с СДВГ, которые получали психостимуляторы в виде основного лечения, показывали лучшие результаты в обучении, по сравнению с пациентами, имеющими тот же диагноз, но не получавших соответствующей терапии [35, 36]. Эти выводы были сделаны благодаря оценке высшего среднего балла по предметам средней школы (GPA) и данных различных тестов.

Данные долгосрочных наблюдений при проведении медикаментозного лечения СДВГ:

• в течение первых 2 лет лечения — яркий положительный лечебный эффект для большинства детей;
• на 3 год лечения — только у 30 % больных видна отчётливая положительная динамика [37].

Даже с учётом проведённой терапии и уменьшения выраженности симптоматики у больных с СДВГ сохраняется недостаточный уровень успеваемости, дефекты поведения и социального функционирования по сравнению с контрольной группой, что стало очевидно после 6–8 лет наблюдения [38].

Длительность лечения

Согласно эпидемиологической статистике, 2–6 % детей-дошкольников соответствуют диагностическим критериям СДВГ [39]. «Консервативные» оценки показывают, что у детей-школьников СДВГ встречается в 3–7 % случаев [40, 41]. У взрослых СДВГ выявляется в 3–4 % случаев [42, 43]. Присутствует связь между симптомами СДВГ и нарушением социального функционирования у взрослых, которая включает:

• неоконченное высшее или среднее образование;
• частые случаи ДТП;
• проблемы с законом;
• сложности в карьере;
• проблемы в отношениях с людьми [44–46].

На сегодняшний день нет убедительных доказательств, что использование психостимуляторов в детском и подростковом возрасте позволит снизить или усилить риск расстройств, которые связаны с злоупотреблением ПАВ в молодом возрасте [47, 48]. Но психостимуляторы значительно снижают вероятность появления депрессии и тревожных состояний, асоциального поведения, проблем с обучением, по сравнению с теми больными СДВГ, которые не лечились [49, 50].

В клинических рекомендациях AACAP (Американской академии детской и подростковой психиатрии) описана необходимость постоянного лечения СДВГ при помощи лекарственных средств и психотерапии. Если пациент регулярно посещает врача, будут правильно подобраны дозы, увеличится эффективность лечения и снизится риск нежелательных эффектов. Терапию рекомендуется продолжать до тех пор, пока не исчезнут признаки того или иного расстройства [42, 51, 52].

Проблемы лекарственной терапии

Как правило, большинство больных с СДВГ при назначении лекарственной терапии дают положительную динамику. Но бывают ситуации, когда лечение назначено согласно протоколу (адекватная длительность лечения, оптимальные дозы), но клинического ответа не наблюдается, в этом случае следует провести повторное обследование на предмет наличия коморбидных расстройств [53–55]. Осложнять лечение могут:

• нарушение способности к обучению;
• различные нарушения развития и другие психические расстройства [56, 57, 58].

В западных странах, препараты, которые не одобрены FDA, например, циклические антидепрессанты, допускаются к использованию если нет эффекта от лечения лекарственными средствами имеющими большую доказательную базу или они необходимы больному по состоянию здоровья [59, 60]. Комбинированная терапия (одобренные + неодобренные FDA препараты) в некоторых случаях может быть обоснованной [61]. Авторы предупреждают врачей и фармацевтов о том, что при использовании двух и более одобренных препаратов или неодобренных лекарственных средств у больных с СДВГ увеличивается риск нежелательных эффектов. Поэтому тактику терапии нужно обязательно согласовать с пациентом и его родственниками, а также осуществлять тщательный мониторинг состояния больного на протяжении всего лечения [62].

Выводы

Сегодня СДВГ считается самым изученным состоянием из всех психиатрических заболеваний. Чаще всего диагноз устанавливают в детстве, но, если диагностика проведена неправильно, по мере взросления пациента течение СДВГ ухудшается, что влияет на прогноз. Чтобы избежать прогрессирования синдрома гиперактивности и дефицита внимания, предупредить возникновение побочных эффектов, улучшить переносимость назначенных медикаментов и получить благоприятный прогноз, современные руководства по лечению СДВГ, подобные AACAP, дают чёткие рекомендации практикующим врачам и фармацевтам, как правильно проводить диагностику, лечение и мониторинг. Однако любой практикующий врач может столкнуться с низким клиническим ответом на проведённую терапию.

Не смотря на все трудности адекватная и рациональная фармакотерапия даёт положительный эффект у больных с СДВГ. Это достигается активным проведением научной работы по поводу исследования новых лекарственных средств у больных с синдромом гиперактивности и дефицитом внимания. Также на фармацевтическом рынке появилось очень много различных психостимуляторов и лекарственных средств, не относящихся к этой группе, но имеющих доказательную базу относительно лечения СДВГ. Это позволяет облегчить работу практикующих врачей и фармацевтов, улучшить эффективность терапии и снизить риск нежелательных последствий.