18+

Если весной течёт из носа: современные подходы в лечении ринита

Если весной течёт из носа: современные подходы в лечении ринита

Если весной течёт из носа: современные подходы в лечении ринита

О роли назальных глюкокортикостероидов (ГКС) в лечении поллинозов и аллергического ринита

Актуальность проблемы

Аллергический ринит (АР) отличается высокой распространённостью во всём мире (до 32 %) и в нашей стране (10–24 %) [1, 2, 4, 5, 9]. Это заболевание не является жизнеугрожающим состоянием, но значительно снижает качество жизни пациентов. АР часто сочетается с другими атопическими проявлениями [3, 4, 5, 9, 16].

Значение назальных ГКС в терапии АР

Назальные ГКС (НГКС) являются препаратами первой линии при среднетяжелой и тяжёлой форме АР, «золотым стандартом» лечения» [1, 3]. На наш взгляд, обзор имеющейся информации о назальных глюкокортикоидах будет полезен не только практикующим врачам, но и работникам первого стола, провизорам.

В таблице 1 приведены сравнительные характеристики разных групп препаратов для купирования основных проявлений аллергического ринита.

t-1_18.02.24.png

Назальные ГКС могут назначаться в качестве монотерапии и в сочетании с пероральными антигистаминными препаратами (АГП) [18, 7, 8]. При сравнительном анализе было установлено, что при продолжительной терапии НГКС имеют преимущество перед АГП [19, 7].

Научные исследования показали, что назальные ГКС затрагивают все звенья патогенеза АР [20, 21, 15], их лечебное воздействие связано с противовоспалительным и десенсибилизирующим эффектом. Преимуществом этой группы препаратов перед пероральными ГКС служит минимизация риска системного действия на организм [21, 22, 15].

Для назальных ГКС характерна высокая эффективность, быстрота наступления и продолжительность терапевтического воздействия, высокий профиль безопасности [21, 22, 23, 15].

Основные действующие вещества в группе НГКС и их свойства

В настоящее время выбор этой группы препаратов достаточно широк. Основные действующие вещества: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона фуроат, флутиказона пропионат, мометазона фуроат [24]. Дозировки и режимы их назначения приведены в таблице 2 [25].

t-2_18.02.24.png

При назначении назальных ГКС проводят комплексную оценку их основных свойств [26]:

  • фармакодинамических (сродство к соответствующим рецепторам);
  • физико-химических (липофильность);
  • фармакокинетических (системная биодоступность).

От степени сродства к ГКС-рецепторам зависит сила действия лекарственного средства; от липофильности — степень и скорость его прохождения через мембраны клеток, достижение ГКС-рецептора, длительность нахождения на слизистой носовой полости; от системной биодоступности — частота развития побочных эффектов, лекарственная переносимость и приверженность к терапии [27].

При сравнении сродства к ГКС-рецепторам у назальных ГКС прослеживается уменьшение этого показателя по направлению от начала к концу последовательности:

ФФ (флутиказона фуроат) — МФ (мометазона фуроат) — ФП (флутиказона пропионат) — ТРИАМ (триамцинолон) — БУД (будесонид) — ДМ (дексаметазон) [28];

ФП (флутиказона пропионат) — МФ (мометазона фуроат) — БУД (будесонид) > ФЛУ (флунизолид, не зарегистрирован в России) — ТРИАМ (триамцинолон) [29].

Показатели липофильности и растворимости у назальных ГКС соответственно составляют: у МФ — 5,5 и <0,01, у ЦИК (циклесонид) — 5,0 и <0,01, у ФП — 3,89 и <0,01, у БДП (беклометазона дипропионат) — 4,59 и <0,01, у БУД — 2,32 и 16,0 [30].

Самая высокая липофильность отмечается у МФ, ФФ и ФП, что помогает лучшему проникновению и распределению в слизистой и пазухах носа [30]. Эти средства депонируются в тканях, их постепенное высвобождение ведёт к росту продолжительности действия, что даёт возможность использовать данные средства один раз в сутки [4].

Начальный эффект назальных ГКС проявляется в 1–3 сутки лечения, максимальный — отмечается спустя несколько дней [31]. Разные НГКС имеют разные сроки начального проявления клинического эффекта: мометазона фуроат — 5–7 ч.; флутиказона фуроат — 8 ч.; циклесонид — 10 ч.; флутиказона пропионат, будесонид — 12–24 ч.; триамцинолон — 24 ч.; беклометазона дипропионат — 72 ч. [32].

Клиническая эффективность НГКС

За клиническую эффективность и безопасность НГКС отвечают следующие показатели:

  • депозиция (коррелирует с вязкостью, жидкость с низкой вязкостью распределяется до 99 %);
  • абсорбция (обусловлена липофильностью и величиной частиц);
  • клиренс (между скоростью выведения и вязкостью отмечается обратная зависимость: жидкость с низкой вязкостью быстрее выводится) [26].

Таким образом, идеальным считается интраназальный спрей с суспензией, обладающей одновременно высокой депозицией и вязкостью. Это противоречие преодолимо тиксотропностью НГКС — обратимым снижением вязкости при механическом встряхивании (Па˙с) [26, 33].

Резюмируя, наилучший аппликационный эффект в носовой полости достигается высокой начальной и конечной вязкостью [33]. Это качество лучше выражено у мометазона фуроата: 58,6 (Па˙с), а у беклометазона дипропионата этот параметр равен всего 3,5 (Па˙с) [26].

Из всех назальных ГКС самую низкую биодоступность (менее 0,1 %) имеет мометазона фуроат [34, 35]. Это обеспечивает невысокий риск развития осложнений при его использовании. Диапазон системной биодоступности других НГКС варьирует от <2 % у флутиказона пропионата до 10 % у будесонида, от 44 % у беклометазона до >80 % у дексаметазона [34, 35].

По итогам системного метаанализа мометазона фуроат имеет высокий профиль безопасности, не провоцирует развитие побочных реакций, свойственных пероральным ГКС, не тормозит работу коры надпочечников, не замедляет рост у детей, безопасен при использовании в период вынашивания ребёнка [35]. Продолжительное применение не приводит к атрофии слизистой носа и пазух [35].

Геномный механизм состоит в комплиментарном сцеплении ГКС с соответствующими рецепторами в клеточной цитоплазме. Образованный комплекс поступает в ядро, где он стимулирует экспрессию генов, обеспечивающих образование противовоспалительных антигенов [14, 29–32].

Внегеномный механизм заключается в прямом подавлении комплексами «ГКС — ГКС-рецептор» факторов транскрипции провоспалительных антигенов [28].

Из-за того, что у мометазона фуроата превалирует внегеномный механизм, реализация противовоспалительного эффекта происходит раньше, чем у прочих ГКС, с минимальным действием на геном, что обеспечивает его высокий уровень безопасности [35].

Оценка эффективности НГКС

Несмотря на внедрение новых лекарственных средств, долго не было метода, позволяющего сравнить эффективность использования НГКС. Немецкие учёные предложили применять для этого терапевтический индекс (Therapeutic index — TIX) [4, 5, 6, 10].

Он вычисляется как соотношение суммарной эффективности, рассчитанной по трём основным показателям (соответственно общим баллам назальных и глазных проявлений, общей оценке пациентами) и суммарной безопасности ГКС, определённой по трём показателям (частоте развития эпистаксиса — кровотечений из носа, воздействию на содержание кортизола, побочным явлениям со стороны глаз — росту внутриглазного давления и появлению катаракты) [36, 6].

В таблице 3 продемонстрированы TIX, разработанные на базе обзора результатов 84 исследований, проведённых в отношении 6 действующих веществ [36].

t-3_18.02.24.png

Все они показали высокую эффективность и безопасность. Самый высокий TIX отмечен у мометазона фуроата [36, 12, 17]. Многочисленные клинические испытания [35] показали его эффективность и безопасность при АР, остром и хроническом риносинусите, гипертрофии аденоидов и среднем отите у детей [37] с 2‑х летнего возраста [35]. Безопасность подтверждена не только научно-исследовательским путём, но и в результате практического применения мометазона фуроата >20 лет [11, 33, 17].

Рекомендуемая доза при аллергическом рините — 50 мкг в каждый носовой ход однократно в течение 1–6 месяцев и больше [35, 17]. Она позволяет купировать проявления заболевания на сутки.

Заключение

Назальные ГКС рекомендуют в терапии АР как препараты первой линии. Они просты в применении, эффективны и безопасны. Такое сочетание способствует повышению приверженности пациентов к лечению [4, 5, 12].

Клинические исследования и практический опыт применения подтверждают высокую эффективность и безопасность мометазона фуроата. Об этом говорят объективные показатели и субъективное мнение самих пациентов [4, 5, 12].

Источники

  1. Ильина Н.И., Курбачева О.М., Павлова К.С., Польнер С.А. Федеральные клинические рекомендации. Аллергический ринит. Российский аллергологический журнал. 2018;4:43–53. (Ilina N.I., Kurbacheva O.M., Pavlova K.S., Polner S.A. Federal clinical recommendations. Allergic rhinitis. Russian allergological journal. 2018;4:43–53 (in Russ.)).
  2. Meltzer E.O., Nathan R., Derebery J. et al. Sleep, quality of life, and productivity impact of nasal symptoms in the United States: findings from the Burden of Rhinitis in American survey. Allergy Asthma Proc. 2009; 30(3): 244–254.
  3. Brożek J.L., Bousquet J., Agache I. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines–2016 revision. J Allergy Clin Immunol. 2017; 140 (4): 950–958. DOI: 10.1016/j.jaci.2017.03.050.
  4. Чурюкина Э. В. Роль и место интраназальных кортикостероидов в лечении аллергического ринита на современном этапе. Русский медицинский журнал (РМЖ), 20 мая, 2019.
  5. Дробик O.C., Насунова А.Ю. Аллергический ринит - взгляд аллерголога // Вестник отоларингологии. 2014. № 2. С. 82-85.
  6. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его контроль. М.: Фармарус Принт; 1998. (Gushin I.S. Allergic inflammation and pharmacological control. M.: Farmarus Print; 1998. (in Russ.)).
  7. Семенова Н.И., Сизякина Л.П., Чурюкина Э.В. Особенности иммунного статуса у пациентов с легким течением сезонного аллергического ринита в период обострения. Российский аллергологический журнал. 2016; 3(2): 101–103. (Semenova N., Sizyakina L.P., Churyukina E.V. Features of the immune status in patients with mild seasonal allergic rhinitis in the period exacerbation. Russian allergological journal. 2016; 3(2):101–103 (in Russ.)).
  8. Ненашева Н.М., Ильина Н.И., Федоскова Т.Г. Эффективность совместного применения интраназального кортикостероида и антигистаминного препарата у взрослых больных сезонным аллергическим ринитом на примере фиксированной комбинации мометазона фуроата и азеластина гидрохлорида в виде назального спрея. Российский аллергологический журнал. 2016; 2:54–62.
  9. Сизякина Л.П., Чурюкина Э.В., Семенова Н.И., Харитонова М.В. Иммунологическая характеристика пациентов с сезонным аллергическим ринитом в период ремиссии. Российский аллергологический журнал. 2016; S1: 73–75.
  10. Международный консенсус в лечении аллергического ринита (Версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000). Рос. ринол. 2000; 3: 5 – 30. (International consensus in the treatment of allergic rhinitis (Version of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2000). Ros. rhinol. 2000;3:5–30 (in Russ.)).
  11. Сизякина Л.П., Чурюкина Э.В., Семенова Н.И., Ягубян Р.С. Особенности аллергенспецифической иммунотерапии у иммунокомпрометированных больных с поллинозом. Доктор.Ру. 2014; 5(93): 13–17. (Sizyakina L.P., Churyukina E.V., Semenova N.I., Yagubyan R.S. Features of allergenspecific immunotherapy in immunocompromised patients with pollinosis. Doctor.Ru. 2014; 5(93): 13–17 (in Russ.)).
  12. Бодня О.С., Ненашева Н.М. Место интраназальных глюкокортикостероидов в лечении аллергического ринита // Практическая аллергология. 2021. № 1. С. 78-82. БО! 10.46393/2712-9667_2021_1_78-82
  13. Ушкалова Е.А., Зырянов С.К., Шварц Г.Я. Интраназальные глюкокортикостероиды в терапии риносинусита: фокус на мометазона фуроат // Вестник оториноларингологии. 2016. Т. 81. № 5. С. 59-66.
  14. Corren J. Intranasal corticosteroids for allergic rhinitis: how do different agents compare? J. Allergy Clin Immunol. 1999; 104(4): S144–149.
  15. Mabry R.L. Pharmacotherapy of allergic rhinitis: corticosteroids. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995; 113: 120–125.
  16. Lund V. International rhinitis management working group. International consensus report on the diagnosis and management of rhinitis. Allergy. 1994; 49 (suppl 19): 1–34.
  17. Ильина Н.И., Федоскова Т.Г., Астафьева Н.Г. и др. Терапевтическая сопоставимость препаратов Дезринит и Назонекс в решении вопросов контроля симптомов аллергического ринита. Результаты многоцентрового открытого, рандомизированного, сравнительного исследования в параллельных группах. Российский аллергологический журнал. 2016; 3: 65–74.
  18. Лопатин А.С. Алгоритмы диагностики и лечения аллергического и вазомоторного ринита. РМЖ. 2002; 10 (17): 761–769. (Lopatin A.S. Algorithms of diagnosis and treatment of allergic and vasomotor rhinitis. RMJ. 2002; 10 (17): 761–769 (in Russ.)).
  19. Nathan R.A. The pathophysiology, clinical impact, and management of nasal congestion in allergic rhinitis. Clin Ther. 2008; 30(4): 573–586.
  20. Уханова О.П., Чуков С.З., Пасечников В.Д., Сизякина Л.П. Динамика апоптоза лимфоцитов при аллергическом рините под влиянием топических глюкокортикостероидов. Иммунология. 2004; 25(3): 161. (Ukhanova O.P., Chukov S.Z., Pasechnikov V.D., Sizyakina L.P. Dynamics of lymphocyte apoptosis in allergic rhinitis under the influence of topical glucocorticosteroids. Immunology. 2004; 25(3): 161 (in Russ.)).
  21. Лопатин А.С. Кортикостероидная терапия в лечении заболеваний носа и околоносовых пазух: исторические аспекты. Consilium-medicum. 2004; 6(4): 280–283. (Lopatin A.S. Corticosteroid therapy in the treatment of diseases of the nose and paranasal sinuses: historical aspects. Consilium-medicum. 2004; 6(4): 280 – 283 (in Russ.)).
  22. Meltzer E.O. The role of nasal corticosteroids in the treatment of rhinitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2011; 31(3): 545–560.
  23. Mygind N., Nielsen L.P., Hoffmann H.J. et al. Mode of action of intranasal corticosteroids. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(suppl. 1): S16–S25.
  24. Уханова О.П. Влияние современных методов лечения больных тяжелым сезонным аллергическим ринитом на уровень экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитов. International Journal on Immunorehabilitation. 2010; 12(2):109a. (Ukhanova O.P. The Influence of modern methods of treatment of patients with severe seasonal allergic rhinitis on the level of expression of markers of lymphocyte apoptosis. International Journal on Immunorehabilitation. 2010; 12(2): 109a (in Russ.)).
  25. Белан Э.Б., Садчикова Т.Л. Аллергический ринит: современные подходы к диагностике и лечению. Лекарственный вестник. 2017; 11(3) (67):3–11. (Belan E.B., Sadchikova T.L. Allergic rhinitis: modern approaches to diagnosis and treatment. Journal of Medicine. 2017; 11(3) (67): 3–11 (in Russ.)).
  26. Архипов В.В. Клиническая фармакология ингаляционных глюкокортикостероидов. Практическая пульмонология. 2014; 1:57–64. (Arkhipov V.V. Clinical pharmacology of inhaled glucocorticosteroids. Practical pulmonology. 2014; 1: 57–64 (in Russ.)).
  27. Berlucchi M., Pedruzzi B. Clinical Medicine Insights: Therapeutics. 2010; 2: 761–769.
  28. Smith C.L., Kreutner W. In vitro glucocorticoid receptor binding and transcriptional activation by topically active glucocorticoids. Arzneimittelforschung. 1998; 48: 956–960.
  29. Johnson M. Development of fluticasone propionate and comparison with other inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol. 1998; 101: 434–439.
  30. Demoly P. Safety of intranasal corticosteroids in acute rhinosinusitis. Am J Otolaryngol. 2008; 29(6): 403–413.
  31. Wandalsen G.F., Mendes A.I., Solé D. Objective improvement in nasal congestion and nasal hyperreactivity with use of nasal steroids in persistent allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy. 2010 Jan-Feb; 24(1): e32–36.
  32. Berkowitz R.B., Roberson S., Zora J. et al. Mometasone furoate nasal spray is rapidly effective in the treatment of seasonal allergic rhinitis in an outdoor (park), acute exposure setting. Allergy Asthma Proc. 1999; 20: 167.
  33. Сизякина Л.П., Чурюкина Э.В., Ягубян Р.С., Семенова Н.И. Особенности течения сезонного аллергического ринита с фенотипом иммунной недостаточности. Цитокины и воспаление. 2014; 13(3): 129–130. (Sizyakina L.P., Churyukina E.V., Yagubyan R.S., Semenova N.I. Features of seasonal allergic rhinitis with a phenotype of immune deficiency. Cytokines and inflammation. 2014; 13(3): 129–130 (in Russ.)).
  34. Емельянов А.В., Лукьянов С.В. Назальные глюкокортикоиды. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: Литтера; 2004. (Emelyanov A.V., Lukyanov S.V. Nasal glucocorticoids. Rational pharmacotherapy of respiratory diseases. M.: Litter; 2004 (in Russ.)).
  35. Passali D., Spinosi M.C., Crisanti A., Bellussi L.M. Mometasone furoate nasal spray: a systematic review. Multidiscip Respir Med. 2016; 11: 18.
  36. Schafer T., Schnoor M., Wagenmann M. et al. Therapeutic Index (TIX) for intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis. Rhinology. 2011; 49(3): 272–280.
  37. Полякова С.Д., Попова Е.А. Критерии эффективности применения топических глюкокортикостероидов в лечении экссудативного среднего отита, ассоциированного с аллергическим ринитом. Вестник оториноларингологии. 2010; 5: 32–34.

4960 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.