Фотоферез или глатирамера: что лучше при рассеянном склерозе?

Статья «Сравнение эффективности экстракорпорального фотофереза и глатирамера ацетата в лечении рассеянного склероза» (авторы: Кильдюшевский А. В., Котов С. В., Сидорова О. П. и др., журнал «Вестник РГМУ», 2025, № 2) посвящена сравнению эффективности немедикаментозного метода (трансиммунизации) и стандартной терапии глатирамера ацетатом у пациентов с ремитирующим рассеянным склерозом [1]. Материал полезен для фармацевтов: трансиммунизация не уступает ПИТРС по эффективности, но не вызывает аллергии. Это помогает консультировать посетителей аптеки с непереносимостью препаратов и направлять их к врачу.

Авторы статьи оценивали эффективность трансиммунизации и глатирамера ацетата у пациентов с ремитирующим рассеянным склерозом в течение 12 месяцев наблюдения.

В открытом проспективном исследовании сравнивали две группы пациентов с ремитирующим РС: 19 человек получали фотоферез (трансиммунизация с УФ-облучением лимфоцитов и фотосенсибилизатором) по схеме 2 процедуры/нед. первые 6 мес. с последующим увеличением интервала до 1 раза в 6 мес., 48 человек — глатирамера ацетат 20 мг/сут. п/к. Эффективность оценивали по динамике EDSS и МРТ с контрастом (исходно, каждые 6 мес. и при обострениях). Статистическая обработка: критерии Манна — Уитни, Уилкоксона, точный критерий Фишера, значимость при p<0,05.

Рассеянный склероз: суть заболевания

Рассеянный склероз — это аутоиммунное заболевание, при котором иммунитет атакует миелиновую оболочку нервных волокон. В патологический процесс вовлечены как гуморальный (выработка антител), так и клеточный (активность Т-лимфоцитов) механизмы.

Стандартная терапия

Препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), замедляют прогрессирование, уменьшают частоту обострений и повышают качество жизни. Однако у части пациентов развиваются побочные эффекты или аллергические реакции, что ограничивает применение лекарств. В связи с этим ведётся поиск новых, в том числе немедикаментозных, подходов.

Экстракорпоральный фотоферез (ЭКФФ): что это?

Метод предложен в 1987 году Ричардом Эдельсоном (Йельский университет, США) для лечения Т-клеточной кожной лимфомы [2]. Суть процедуры: у пациента забирают кровь, выделяют лимфоциты, облучают их ультрафиолетом (УФ) и возвращают обратно в кровоток. Модификация — трансиммунизация — дополнительно включает инкубацию облучённых клеток.

Позже ЭКФФ стали применять для профилактики отторжения трансплантатов и при других аутоиммунных патологиях.

Как действует ЭКФФ?

Точный механизм до конца не изучен, однако известно, что УФ-облучение оказывает:

• противовоспалительное;
• иммуносупрессивное;
• цитотоксическое действие.

Ключевой эффект — апоптоз (программированная гибель) Т-лимфоцитов. Дендритные клетки захватывают антигены погибших клеток и запускают специфический иммунный ответ без тотального подавления иммунитета [3]. В мире проведено более 3 млн процедур для 70 тыс. пациентов.

Данные экспериментальных исследований

На модели экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита (ЭАЭ) у крыс ЭКФФ показал:

• уменьшение тяжести симптомов;
• снижение воспалительных инфильтратов в спинном мозге;
• снижение уровня антител к основному белку миелина (р=0,03);
• снижение провоспалительного цитокина TNFα.

Вывод: ЭКФФ эффективно модифицирует течение ЭАЭ.

Клинические исследования у людей

ЭКФФ применяли у пациентов с РС. Данные свидетельствуют об эффективности при ремитирующей форме, но не при первично-прогрессирующей [4–8]. В раннем исследовании у 5 пациентов с ремитирующим РС метод снизил частоту рецидивов, стабилизировал показатели EDSS и МРТ-картину. Метод признан безопасным и хорошо переносимым.

Перспективы

Изучаются оптимальные комбинации ЭКФФ с другими методами экстракорпоральной гемокоррекции и лекарственной терапией для повышения эффективности лечения аутоиммунных заболеваний [9, 10].

Пациенты и методы

В исследование включены две группы пациентов с ремитирующим РС.

Группа ЭКФФ (трансиммунизация):

• 19 пациентов старше 18 лет, ранее не получавших ПИТРС;
• Лечение проводилось в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского.

Группа сравнения:

• 48 пациентов с ремитирующим РС, получавших глатирамера ацетат (20 мг подкожно ежедневно).

Критерии отбора

Включали пациентов 18–60 лет с подтверждённым диагнозом РС (критерии MacDonald 2005), ремитирующим течением, EDSS <6 баллов, без предшествующей терапии ПИТРС. Исключали пациентов с недостоверным диагнозом, прогрессирующими формами, EDSS >6 и выраженными когнитивными нарушениями.

Оценка эффективности:

• Неврологический статус — по шкале EDSS (от 0 (норма) до 10 (смерть)). Осмотры проводили до лечения, перед каждым курсом ЭКФФ и при обострениях;
• МРТ головного и спинного мозга (1,5 и 3,0 Тл) — исходно, каждые 6 месяцев и при подозрении на обострение;

Методика трансиммунизации

Оборудование и реактивы:

• клеточный сепаратор MCS+ (Haemonetics, США) для выделения мононуклеаров;
• облучатель «Юлия» (Россия) для УФ-облучения клеток;
• одноразовые контейнеры;
• фотосенсибилизатор.

Процедура

1. За 2 часа до процедуры пациент принимает препарат, который повышает концентрацию мелатонина в плазме крови, внутрь.
2. На сепараторе выделяют мононуклеарные клетки.
3. Клетки облучают УФ-светом 90 минут, затем инкубируют 20 часов при 37 °C.
4. На следующий день обработанные клетки возвращают пациенту (реинфузия).

Режим:

• первые 6 мес.: 2 процедуры в неделю ежемесячно;
• затем интервал увеличивают на 1 месяц;
• в дальнейшем — 1 процедура каждые 6 мес.

Контроль: МРТ с контрастом каждые 6 мес.; при обострении или ухудшении МРТ — пульс-терапия метилпреднизолоном.

Статистика

Обработка в RStudio. Для количественных данных — средние, медианы, квартили. Сравнение групп: критерий Манна — Уитни (независимые), Уилкоксона (связанные). Качественные — точный критерий Фишера. Различия значимы при p <0,05.

Результаты исследования

В течение года наблюдали 19 пациентов с ремитирующим рассеянным склерозом, которым проводили трансиммунизацию. Большинство пациентов — молодые люди до 30 лет, преимущественно женщины (почти 90 %). Болезнь дебютировала в среднем в 23 года, а к началу лечения её длительность составляла около 6 лет.

С чего начиналась болезнь

Чаще всего первыми симптомами были:

• нарушения зрения (у 42 %) — например, снижение остроты или двоение;
• нарушения чувствительности (у 32 %) — онемение, покалывание;
• реже — двигательные нарушения, слабость в конечностях.

Степень инвалидизации до лечения

Для оценки тяжести РС используют шкалу EDSS — от 0 (норма) до 10 (смерть). До начала лечения у большинства пациентов (78,5 %) была лёгкая степень инвалидизации (до 2,5 баллов) — они могли свободно передвигаться. У 21,5 % — умеренная (3–5,5 баллов), но всё ещё без посторонней помощи.

Что показал год лечения трансиммунизацией

• Медианный балл EDSS (средний показатель по группе) снизился с 2 до 1,5 — состояние улучшилось.
• У 7 пациентов (почти 37 %) балл EDSS уменьшился, то есть инвалидизация стала легче.
• Ухудшение отмечено лишь в 5,3 % случаев.
• У 5 пациентов (26 %) на МРТ появились новые очаги воспаления (это говорит об активности процесса), но это не всегда сопровождалось ухудшением самочувствия.

Как это сравнимо с таблетками?

В группе сравнения (48 пациентов, принимавших глатирамера ацетат — стандартный препарат из группы ПИТРС):

• средний балл EDSS за год практически не изменился (1,75 → 2,0);
• ухудшение отмечено у 29,3 % пациентов — почти в 6 раз чаще, чем в группе трансиммунизации.

Статистически значимой разницы между методами не выявлено (p=0,748), но цифры показывают, что трансиммунизация работает как минимум не хуже, а по частоте ухудшений — даже лучше.

Клинический пример

Пациентка 40 лет с 11‑летним стажем РС. До лечения балл EDSS — 5,5 (серьёзные нарушения: проблемы с походкой, недержание мочи, слабость в конечностях). После всего пяти процедур трансиммунизации балл снизился до 2,5 — состояние значительно улучшилось. Позже случилось обострение, балл поднялся до 3,5, но так и не вернулся к исходному высокому уровню.

Суть: даже у пациентов с длительным тяжёлым течением болезни метод может дать стойкое улучшение.

Обсуждение

Известные данные об ЭКФФ при РС

ЭКФФ успешно применяют при реакции «трансплантат против хозяина», аутоиммунных проявлениях COVID-19, болезни Крона и др. Ранее ЭКФФ (без инкубации) в комбинации с плазмаферезом у 40 пациентов с РС дал обнадёживающие результаты: у 90 % — снижение EDSS на 1–2 балла, снижение титра антител к основному белку миелина вдвое, отсутствие обострений до 6 мес., отсутствие побочных эффектов [11–12].

Сравнение трансиммунизации и глатирамера ацетата

В нашем исследовании:

• в группе ЭКФФ медиана EDSS снизилась с 2,0 до 1,5 (улучшение);
• в группе глатирамера ацетата медиана EDSS практически не изменилась (1,75 → 2,0).

Таким образом, трансиммунизация показала эффективность, сопоставимую с ПИТРС первой линии, а по динамике EDSS — даже несколько лучшую. Это особенно важно для пациентов с непереносимостью или противопоказаниями к лекарственной терапии.

Преимущества метода:

• отсутствие аллергических реакций;
• отсутствие образования аутоантител (в отличие от многих лекарств);
• безопасная альтернатива для пациентов с непереносимостью ПИТРС.

Ограничения

У части пациентов отмечено увеличение EDSS, что требует постоянного мониторинга и готовности к пульс-терапии при обострениях. Необходимы дальнейшие исследования с длительным наблюдением для оценки отдалённых эффектов и комбинаций с другими методами.

Выводы

За год наблюдения 19 пациентов с ремитирующим РС получали трансиммунизацию (модифицированный ЭКФФ) по схеме: ежемесячно до 6 мес., затем с увеличением интервала до 1 раза в 6 мес.

Основные результаты:

• медиана EDSS снизилась с 2 до 1,5 баллов;
• ухудшение зафиксировано только у 1 пациента, и оно не достигло исходного уровня;
• в группе глатирамера ацетата ухудшение наблюдалось у 29,3 % пациентов, требовавших пульс-терапии;
• отрицательного влияния трансиммунизации на течение РС за год не выявлено.

Практические рекомендации

Трансиммунизация сопоставима по эффективности с ПИТРС первой линии, но имеет преимущества:

• не вызывает аллергий;
• не индуцирует образование аутоантител.

Метод может быть рекомендован:

• как стартовая терапия;
• как альтернатива при непереносимости или побочных эффектах ПИТРС.

Важно: полностью изменить иммунный статус невозможно, поэтому обострения на фоне ЭКФФ возможны — как и при любой другой терапии. В таких случаях показана пульс-терапия для купирования воспаления.

Перспективы: необходимо более длительное наблюдение, изучение клеточных механизмов действия и комбинаций с другими немедикаментозными методами. Данная методика может использоваться в клинической практике как один из методов первой линии для профилактики прогрессирования рассеянного склероза.