Грипп у взрослых: от симптомов к терапии

Ноябрь — самое время вспомнить, как развивается грипп и чем его лечат. Ищем ответы на важные вопросы, опираясь на отечественные клинические рекомендации 2025 года по ведению пациентов с гриппом.

Этиология и патофизиология

Возбудители гриппа — РНК-содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae. Выделяют четыре типа вируса: А, В, С и D. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют вирусы типов А и В, вызывающие сезонные эпидемии. Вирус гриппа С обычно становится причиной отдельных случаев заболевания, а вирус D поражает преимущественно крупный рогатый скот.

Для вирусов гриппа, особенно для вируса типа А, характерна высокая изменчивость антигенной структуры. Его основные поверхностные белки, гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N), определяют взаимодействие вируса с клетками организма. Различные комбинации этих белков лежат в основе обозначений подтипов, например А (H1N1) и А (H3N2).

Постепенное накопление мутаций приводит к так называемому антигенному дрейфу, благодаря которому вирус частично ускользает от ранее сформированного иммунного ответа. Более значительные изменения могут приводить к появлению новых вариантов, которые потенциально способны «запустить» пандемию.

Основной источник инфекции — больной человек, в том числе с лёгкой или бессимптомной формой заболевания. Передача вируса происходит преимущественно воздушно-капельным путём при разговоре, кашле и чихании. Возможен также контактный путь передачи, хотя его эпидемиологическое значение значительно меньше.

Попадая на слизистую оболочку дыхательных путей, вирус гриппа прикрепляется к эпителиальным клеткам с помощью гемагглютинина. После проникновения в клетку начинается его размножение, а образовавшиеся вирусные частицы выходят наружу (тут участвует вирусный фермент нейраминидаза) и заражают соседние клетки.

Поражается преимущественно эпителий респираторного тракта, особенно трахеи. Размножение вируса сопровождается повреждением клеток, нарушением барьерной функции слизистой оболочки и развитием воспалительной реакции. Одновременно активируется системный иммунный ответ. Однако повреждение эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса снижают эффективность естественной защиты дыхательных путей. Это создаёт условия для присоединения бактериальной инфекции, в том числе развития вторичной пневмонии. При тяжёлом течении возможно непосредственное вирусное поражение лёгочной ткани с развитием дыхательной недостаточности.

Клиническая картина гриппа

Инкубационный период гриппа составляет от 1 до 4 дней, в среднем около 48 часов. Для типичного течения характерно острое начало: пациент нередко может назвать не только день, но и приблизительное время появления первых симптомов.

Заболевание проявляется повышением температуры тела, ознобом, выраженной слабостью, головной болью, болями в мышцах и суставах. Характерны болезненные ощущения при движении глазных яблок, иногда светобоязнь.

В первые дни болезни респираторные симптомы могут быть умеренными: больные отмечают першение в горле, жжение или саднение за грудиной, сухой непродуктивный кашель. Насморк обычно выражен меньше, чем при некоторых других ОРВИ. Позже кашель может усиливаться и сопровождаться появлением мокроты. При неосложнённом течении наиболее выраженные симптомы обычно ослабевают через 2–3 дня, хотя лихорадка может сохраняться до 5 дней. Кашель, слабость и повышенная утомляемость иногда беспокоят пациента ещё несколько недель.

Следует отметить, что клиническая картина не всегда позволяет надёжно отличить грипп от других респираторных инфекций. Для уточнения диагноза используются экспресс-тесты на антигены вирусов гриппа А и В, а также ПЦР.

«Красные флаги», появление которых требует срочной медицинской помощи: одышка, боль в грудной клетке, нарушение сознания, повторное ухудшение после временного улучшения.

Фармакотерапия гриппа

Лечение гриппа включает этиотропную терапию, направленную на подавление размножения вируса, и симптоматические средства, уменьшающие выраженность отдельных проявлений заболевания.

Противовирусная терапия

Центральное место в лечении гриппа занимают противовирусные препараты прямого действия. Их применение наиболее эффективно при раннем начале терапии, предпочтительно в первые 48 часов от появления симптомов. Максимальный эффект может достигаться при назначении уже в первые 12 часов болезни.

При высокой вероятности гриппа и наличии показаний к противовирусному лечению его назначают эмпирически, без лабораторного подтверждения. Особенно это важно для пациентов с повышенным риском осложнений — пожилых людей, маленьких детей, иммунокомпрометированных больных и пр. При тяжёлом или прогрессирующем заболевании противовирусное лечение может быть целесообразным и после первых 48 часов, поскольку размножение вируса у таких пациентов способно сохраняться дольше.

В рекомендации вошли противовирусные препараты нескольких групп.

Ингибиторы нейраминидазы осельтамивир и занамивир, активны в отношении вирусов гриппа типов А и В. При раннем назначении осельтамивир способен сокращать продолжительность симптомов гриппа. Особое значение его применение имеет у пациентов с повышенным риском осложнений, а также при тяжёлом течении инфекции. Осельтамивир применяется перорально. Стандартная схема для взрослых составляет 75 мг дважды в сутки в течение 5 дней. При нарушении функции почек требуется коррекция дозирования. Среди нежелательных реакций наиболее характерны тошнота и рвота. Приём препарата во время еды может улучшать переносимость.

Занамивир обладает сходным механизмом действия, но применяется ингаляционно. Стандартная схема для взрослых — две ингаляции по 5 мг дважды в сутки в течение 5 дней.

Ингаляционный способ введения имеет ограничения. Занамивир способен провоцировать бронхоспазм, поэтому особая осторожность необходима у пациентов с бронхиальной астмой и другими обструктивными заболеваниями дыхательных путей. Порошок предназначен для применения со специальным ингалятором и не должен использоваться в небулайзере.

Ингибитор вирусной эндонуклеазы балоксавир марбоксил также относится к противовирусным препаратам прямого действия. Его активный метаболит подавляет кэп-зависимую эндонуклеазу, участвующую в синтезе вирусной РНК. Таким образом, воздействие на вирус происходит на более раннем этапе репликационного цикла, чем при применении ингибиторов нейраминидазы. Особенность балоксавира — однократный приём. Препарат применяется при неосложнённом гриппе.

В российской практике используются и другие лекарственные средства с противовирусной активностью.

Умифеновир препятствует слиянию липидной оболочки вируса с клеточными мембранами, ограничивая проникновение возбудителя в клетку. Для взрослых предусмотрена схема по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней.

Риамиловир — синтетический аналог пуриновых нуклеозидов. Его противовирусное действие связывают с подавлением синтеза вирусной РНК. Препарат назначают взрослым по 250 мг 3 раза в сутки на протяжении 5 дней.

Энисамия йодид обладает противовирусной активностью, связанной, в частности, с угнетением РНК-зависимой РНК-полимеразы. Применяется перорально по 500 мг 3 раза в сутки в течение 5–7 дней.

Адамантаны, в частности римантадин, в настоящее время нецелесообразно использовать для лечения сезонного гриппа из‑за широкой распространённости устойчивых штаммов вируса А.

Иммунотропные препараты

К ним относятся интерферон альфа-2b и интерферон гамма для интраназального применения, индукторы интерферона тилорон и меглюмина акридонацетат, а также азоксимера бромид, инозин пранобекс и некоторые другие препараты.

Предполагаемые механизмы их действия различаются: от повышения продукции эндогенных интерферонов до модуляции отдельных звеньев иммунного ответа. Однако доказательная база этих средств неоднородна. Данные об их влиянии на частоту тяжёлых осложнений и другие клинически значимые исходы ограничены.

Жаропонижающие и анальгетики

Для уменьшения лихорадки, головной боли, миалгии и артралгии применяются парацетамол и ибупрофен. Их использование оправданно при выраженном дискомфорте, при этом ориентироваться следует не только на показания термометра, но и на самочувствие пациента.

Разовая доза парацетамола для взрослых составляет 500–1000 мг, максимальная суточная доза для взрослого без дополнительных факторов риска составляет 4 г.

Ибупрофен применяется в дозе 200–400 мг на приём. При безрецептурном использовании максимальная суточная доза составляет 1200 мг.

При сочетании лихорадки, головной боли и заложенности носа могут применяться многокомпонентные препараты.

Лечение кашля

В начале гриппа кашель чаще сухой, непродуктивный, иногда сопровождается саднением или жжением за грудиной. В дальнейшем возможно появление мокроты.

При сухом мучительном кашле, нарушающем сон и существенно ухудшающем качество жизни, могут использоваться противокашлевые препараты. Например, бутамират подавляет кашлевой рефлекс, не относясь к опиоидным средствам. В некоторых комбинированных препаратах применяется декстрометорфан, при отпуске которого необходимо учитывать потенциальные лекарственные взаимодействия, особенно с антидепрессантами.

Если кашель сопровождается образованием вязкой, трудноотделяемой мокроты, могут применяться муколитические и отхаркивающие средства, в частности ацетилцистеин, амброксол и бромгексин.

Ацетилцистеин уменьшает вязкость бронхиального секрета за счёт разрушения дисульфидных связей мукополисахаридов. Амброксол способствует улучшению мукоцилиарного транспорта, а бромгексин оказывает секретолитическое и отхаркивающее действие.

Важное правило фармацевтического консультирования — избегать необоснованного сочетания противокашлевых и отхаркивающих препаратов. Подавление кашлевого рефлекса при наличии мокроты может затруднять её выведение.

Средства от заложенности носа

При выраженном нарушении носового дыхания используются местные сосудосуживающие препараты, в частности ксилометазолин, оксиметазолин и нафазолин. Активация альфа-адренорецепторов сосудов слизистой оболочки приводит к уменьшению отёка и восстановлению проходимости носовых ходов. Продолжительность применения ограничивают, как правило, пятью днями. Более длительное использование повышает риск развития медикаментозного ринита. Необходимо также учитывать противопоказания и возрастные ограничения конкретного средства.

Особенности лечения тяжёлого гриппа

Антибактериальные препараты не действуют на вирус гриппа и не применяются для лечения неосложнённой инфекции. Показанием к их назначению становится предполагаемая или подтверждённая бактериальная инфекция, например вторичная бактериальная пневмония. При этом сама по себе высокая температура или выраженный кашель не свидетельствуют о необходимости антибиотикотерапии.

При осложнённом или тяжёлом течении заболевания лечение проводится в стационаре. Основой этиотропной терапии остаются противовирусные препараты прямого действия, прежде всего осельтамивир.

В отдельных случаях, например у пациентов с тяжёлой иммуносупрессией или длительной вирусной репликацией, может потребоваться увеличение продолжительности курса.

При развитии дыхательной недостаточности применяются кислородотерапия и различные методы респираторной поддержки. При подозрении на бактериальные осложнения рассматривается назначение антибиотиков. Дополнительная терапия определяется характером органных нарушений и состоянием пациента.

Таким образом, фармакотерапия гриппа строится вокруг двух принципов: своевременного воздействия на вирус при наличии показаний и рационального облегчения симптомов. Для фармацевта особенно важны оценка продолжительности заболевания, выявление факторов риска, проверка состава комбинированных средств и предупреждение необоснованного применения лекарств.