Коррекция анемии у пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ

Можно выделить три основных механизма снижения гемоглобина при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта: кровотечение, мальабсорбция, хроническое воспаление. Рыбина О. А. и соавт. в своей статье «Особенности патогенеза и пути коррекции анемии у пациентов с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта» рассматривают эффективность различных видов лечения пациентов с железодефицитной анемией (ЖДА), анемией хронических заболеваний (АХЗ) и сочетанием ЖДА и АХЗ.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ВОЖКТ) — это гетерогенная группа заболеваний, среди которых можно выделить эзофагиты и гастриты различной этиологии, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), пищевод Барретта, язвенную болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) и т. д. [1]. Снижение гемоглобина можно отнести к часто диагностируемому осложнению у данной категории пациентов, которое негативно влияет на качество жизни, приводит к госпитализации, а в некоторых ситуациях бывает причиной летального исхода [1–6].

Анемия при ГПОД наблюдается в среднем в 15 % случаев [7]. Около 70 % пациентов с аутоиммунным атрофическим гастритом и до 50 % пациентов с воспалением слизистой желудка, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori (Нр), также отмечают снижение гемоглобина в клиническом анализе крови [1, 8].

Этиопатогенез данной группы заболеваний носит мультифакторный и многоступенчатный характер, однако можно выделить три основных механизма развития анемии: кровотечение (как острое, так и хроническое), мальабсорбция, хроническое воспаление [1, 9, 10].

Комбинация факторов чаще всего приводит к формированию железодефицитной анемии (ЖДА) и анемии в результате дефицита витаминов группы В (витаминодефицитная анемия — ВДА) [8, 9]. Реже диагностируют снижение гемоглобина в результате хронического воспаления (анемия хронических заболеваний — АХЗ).

В работе Рыбина О. А. и соавт. проанализировали 38 пациентов (16 женщин, 22 мужчины), с 2016 по 2021 г. наблюдавшихся в условиях гастроэнтерологического и гематологического отделений ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина» с доказанной патологией печени, осложнённой анемией. Медиана возраста составила 70 лет (от 27 до 90 лет). В исследование были включены пациенты с диагностированным заболеванием ВОЖКТ и гемоглобином менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин [12, 13].

Для верификации гастроэнтерологической патологии проводилось эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия — ЭГДС, колоноскопия), ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, малого таза. Некоторым пациентам выполнена мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости, эластометрия печени.

В результате диагностического поиска выявлены следующие заболевания ВОЖКТ: атрофический гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, болезнь Крона с поражением пищевода, острые эрозии пищевода, желудка и/или двенадцатиперстной кишки, постгастрорезекционный синдром. Лабораторная диагностика включала несколько параметров, раскрывающих не только патогенез анемии, но и её возможную этиологию.

Для исключения патологии печени и почек как возможных причин анемии оценивали уровень аланинаминотрасферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ), общей и непрямой фракций билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, общего белка.

Из исследования были исключены пациенты с хронической почечной недостаточностью, злокачественной патологией различной локализации (кроме пациентов, у которых ремиссия длилась более 5 лет на момент включения в наблюдение), заболеваниями нижних отделов ЖКТ и печени, состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением.

Исследование клинического анализа крови включало оценку количества лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитарных индексов. Референсные значения (р. зн.) составили: лейкоциты — 3,89–9,23 × 109/л; эритроциты — 4,24–5,65 × 1012/л, концентрация гемоглобина у женщин > 120 г/л; у мужчин > 130 г/л, гематокрит — 39,1–51,3 %, среднее содержание гемоглобина в эритроците — 27–34 пг, средний объём эритроцита — 86–102 фл, средняя концентрация гемоглобина в эритроците — 315–350 г/л, ширина распределения эритроцитов, коэффициент вариации — 11,4–15,29 %, ширина распределения эритроцитов, стандартное отклонение — 38,3–51,62 фл, тромбоциты — 146–421 × 109/л, скорость оседания эритроцитов — 2–10 мм/ч.

При выявлении сниженного гемоглобина оценивали показатели феррокинетики: уровень сывороточного железа (р. зн. 11–28 мкмоль/л) (далее — железа); общую железосвязывающую способность (ОЖСС, р. зн. 44,8–76,1 мкмоль/л), ненасыщенную железосвязывающую способность (НЖСС 22,3–61,7 мкмоль/л).

Также определялась концентрация трансферрина (р. зн. 2–3,6 г/л), ферритина (р. зн. 30–400 нг/мл), С-реактивного белка (СРБ, р. зн. 0–5 мг/л), витамина B12 (р. зн. 141–489 пмоль/л), фолиевой кислоты (р. зн. 3,89–32,2 нг/мл), эритропоэтина (р. зн. 3,517,6 мМе/мл).

На основании уровня ферритина [1, 14] выделено 3 группы: 1‑я группа (n = 22) — пациенты с патологией ВОЖКТ, осложнённой ЖДА (ферритин менее 30 нг/мл; 2‑я группа (n = 10) — пациенты с патологией ВОЖКТ, осложнённой АХЗ (ферритин более 100 нг/мл); 3‑я группа (n = 6) — пациенты со смешанной формой анемии — АХЗ + ЖДА (ферритин 30–100 нг/мл).

В 1‑й и 3‑й группах к терапии гастроэнтерологической патологии обязательно присоединяли препараты железа в различных формах, а у пациентов с АХЗ и АХЗ + ЖДА практически не проводили лечение витаминами группы В. Учитывая полученные данные, в 3‑й группе оценивалась только эффективность терапии препаратами железа. У пациентов с ЖДА, которым проводили лечение только гастроэнтерологической патологии, и в группе АХЗ, где проводилась витаминотерапия, динамику показателей крови также решено не включать в результаты исследования. Кроме того, из‑за небольшого количества пациентов с АХЗ и смешанной формой анемии, которым проводилось лечение парентеральными и пероральными препаратами железа, решено оценивать эффект от ферротерапии в целом в каждой из групп.

У 18 пациентов, помимо исследования феррокинетики и обмена витаминов, оценивали уровень эритропоэтина, повышенный уровень которого наблюдался только у 8 пациентов с гемоглобином менее 90 г/л. У полученных показателей клинического анализа крови, ферритина, СРБ, витаминов В12 и В9 рассчитывали медиану (M), межквартильный интервал (LQ–UQ). Для оценки достоверности изменений параметров после проведённой терапии использовали критерий Вилкоксона. Изменения показателей считали достоверными при уровне статистической значимости (р) менее 0,05.

Согласно полученным данным, пациенты с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложнённой ЖДА, составили более половины всех включённых в наблюдение — 57,9 %. Во 2‑й и 3‑й группах наблюдалось 26,3 и 15,8 % человек соответственно. Каждой группе присущи черты, характерные для определённого типа анемии. У пациентов с ЖДА выражена гипохромия и микроцитоз эритроцитов. Сниженный уровень ферритина и нормальные показатели СРБ также указывают на факт, что в данной группе дефицит железа и истощение его депо выступают в качестве основного патогенетического механизма снижения гемоглобина. У пациентов с АХЗ, напротив, анемия носит нормохромный, нормоцитарный характер. Высокие показатели ферритина и СРБ подтверждают, что хроническое воспаление определяет патогенез снижения гемоглобина в данной группе.

Важно отметить, что у пациентов со смешанной формой анемии (АХЗ + ЖДА), несмотря на промежуточные показатели СРБ и ферритина, изменения формы и размеров эритроцитов схожи с таковыми в 1‑й группе. Авторы считают, что это позволяет предположить, что дефицит железа выступает в качестве ведущего механизма снижения гемоглобина.

При оценке эффективности терапии статистически значимое увеличение уровня гемоглобина, эритроцитов и эритроцитарных индексов выявлено только у пациентов с ЖДА. В двух остальных группах, несмотря на визуальный прирост гемоглобина, статистическая значимость критерия Вилкоксона оказалась недостоверной (р > 0,05).

Около 91 % пациентов с патологией пищевода и желудка, осложнённой ЖДА, и примерно 83 % пациентов с АХЗ + ЖДА получали терапию препаратами железа. Однако статистически значимый прирост гемоглобина, эритроцитов, нормализация формы и размеров эритроцитов наблюдалась только в 1‑й группе. У пациентов со смешанной формой анемии зарегистрировано лишь достоверное увеличение гематокрита, что нельзя расценить как однозначно положительный результат терапии. Однако авторы отмечают, что отсутствие эффекта от лечения может быть связано с небольшим количеством включённых пациентов (n = 5), что затрудняет достоверную оценку динамики показателей, либо изначальное предположение, что гипохромия и микроцитоз указывают на железодефицит как на ведущий патогенетический фактор снижения гемоглобина, ошибочно.

Во 2‑й группе, где ферротерапия проводилась лишь у 40 % наблюдаемых (n = 4), не было выявлено ни одного клинически значимого изменения показателей красного ростка кроветворения. Возможно, это связано с ограниченной выборкой, но более вероятной причиной является несовпадение патогенеза и «точки приложения» препаратов железа у этой категории пациентов.

Рыбина О. А. и соавт. подчёркивает, что внутригрупповой анализ между различными препаратами железа показал абсолютное преимущество парентеральных форм над пероральными. Отсутствие эффекта от таблетированных препаратов может быть обусловлено несколькими механизмами.

1. Сниженная всасываемость препарата из‑за нарушения целостности слизистой верхних отделов ЖКТ, притом, что даже при отсутствии гастроэнтерологической патологии усваивается около 10 % алиментарного железа [1]. У исследуемой группы пациентов этот процент, вероятнее всего, ещё меньше.
2. Недостаточная длительность наблюдения. Приём препаратов железа в течение двух недель в норме обеспечивает прирост гемоглобина не менее чем на 10 г/л [15]. Медиана наблюдения у пациентов составила всего 10 дней.
3. Небольшое количество исследованных пациентов, что также могло повлиять на достоверность исследования.

Помимо терапии препаратами железа, у пациентов с АХЗ проводилась оценка динамики показателей только при терапии заболевания ЖКТ, а у пациентов в 1‑й группе также оценивали динамику показателей крови после комбинированной терапии препаратами железа и витаминами группы В. У пациентов с АХЗ, которым проводилось лечение только гастроэнтерологической патологии, не было зарегистрировано достоверного прироста ни одного из показателей (p > 0,05). Авторы считают, что это указывает на необходимость дополнительной терапии, направленной на улучшение показателей красного ростка кроветворения, несмотря на рекомендации [16], согласно которым лечение АХЗ в первую очередь должно быть сконцентрировано на терапии основного заболевания.

У пациентов с ЖДА, которым помимо лечения основного заболевания и приёма препаратов железа (различных форм) также проводилась терапия витаминами группы В, зарегистрирован достоверный прирост гемоглобина (р = 0,027), гематокрита (р = 0,046) и некоторых эритроцитарных индексов (MCH, MCHC). Однако при сравнении с результатами динамики показателей после монотерапии парентеральными препаратами железа эффект после комбинированного лечения менее выражен. Возможно, это связано с полиморфностью группы, в которую вошли пациенты с различными вариантами ферротерапии. Предположительно, применение витаминов группы В у данной категории пациентов носит лишь вспомогательный характер и не оказывает клинически значимого эффекта.

Таким образом, авторы пришли к выводу, что анемия при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта — одно из наиболее распространённых осложнений. По результатам исследования у пациентов с ЖДА для достижения максимального эффекта за короткий период времени следует отдавать предпочтение парентеральным формам препаратов железа. Назначение витаминов группы В у данной группы, несмотря на положительную динамику показателей, носит лишь вспомогательный характер, так как основной положительный эффект лечения достигается в основном за счёт внутривенной ферротерапии. В то же время авторы отмечают, что при лечении смешанной формы анемии (АХЗ + ЖДА) препараты железа не оказали какого‑либо эффекта на динамику показателей. Терапия только гастроэнтерологической патологии у пациентов АХЗ также не привела к увеличению показателей красного ростка кроветворения. Это может указывать на необходимость дальнейшего терапевтического поиска при лечении данной группы пациентов.

Поэтому авторы считают, что более длительное наблюдение, а также включение в исследование большего количества пациентов, может позволить более достоверно оценить ту или иную лечебную тактику и сформировать индивидуальный терапевтический подход. Это в итоге позволит создать оптимальный алгоритм коррекции анемии для каждого исследуемого пациента, нормализовать уровень гемоглобина в максимально короткое время при минимальном терапевтическом вмешательстве и значимо улучшить качество жизни пациента.