Крапивница: в фокусе — клинические рекомендации

Острая форма этого заболевания может развиваться у каждого пятого взрослого человека в мире. Что представляет собой крапивница, какие препараты применяются для её лечения и какую помощь может оказать фармспециалист посетителям с симптомами патологии — ищем ответы на эти и другие вопросы в клинических рекомендациях, утверждённых Министерством здравоохранения в прошедшем 2023 году.

Немного теории

Фармспециалистам нередко приходится слышать о крапивнице, но напомнить ещё раз её определение не помешает. Итак, крапивница — это группа заболеваний, которые характеризуются развитием волдырей, ангиоотеков или того и другого вместе. Напомним, ангиоотек, или ангионевротический отёк — внезапное отекание глубоких слоёв кожи, подкожной жировой ткани или слизистых оболочек. Он сопровождается чувством распирания и болезненности.

В основе заболевания — дегрануляция тучных клеток и выброс провоспалительных медиаторов — гистамина, серотонина, цитокинов и других веществ. Они приводят к расширению сосудов, выходу плазмы за их пределы и привлечению клеток в место образования пузыря.

Факторами, запускающими дегрануляцию тучных клеток, могут быть тепло или холод, ряд препаратов, в частности, НПВП, противовирусные, контрастные средства, опиоиды. Иногда этиологический фактор крапивницы остаётся невыясненным.

Выделяют острую и хроническую формы заболевания:

• Острая крапивница характеризуется внезапным появлением пузырей, каждый из которых существует не более 24 часов. Продолжительность заболевания менее 6 недель. Эта форма в большинстве случаев становится единственным эпизодом в жизни.
• Хроническая крапивница может возникать вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно сроком более 6 недель появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. Хроническая крапивница протекает волнообразно, без прогрессирующего ухудшения.

Ремиссия при хронической крапивнице наступает:

• в течение года у 10–30 % пациентов;
• в течение 3 лет у 30–50 % пациентов;
• после 5 лет у 40–70 % пациентов.

Самая частая разновидность хронической крапивницы — спонтанная, или идиопатическая крапивница. Она проявляется волдырями, не имеющими определённой локализации и сопровождающимися зудом, реже — жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг от друга.

Лечение крапивницы

Цель терапии — достижение полного контроля за симптомами. Лечение включает элиминацию и фармакотерапию.

Элиминация

Всем пациентам с крапивницей рекомендуется заменить и/или отменить подозреваемые лекарственные препараты на препараты других групп. Причиной и/или провоцирующим фактором развития крапивницы могут быть НПВП, ингибиторы АПФ и другие средства.

Всем пациентам с крапивницей при наличии воспалительного и инфекционного процесса показана соответствующая терапия.

Следует помнить, что специальной универсальной диеты для пациентов с крапивницей нет. Рекомендуется вести дневник питания с обязательной ежедневной регистрацией симптомов заболевания.

Симптоматическая терапия острой крапивницы и ангиоотека

Лечение крапивницы направлено на снижение высвобождения медиаторов тучными клетками и купирование эффектов этих медиаторов.

Лечение острой крапивницы и ангиоотека

Всем пациентам с острой крапивницей и ангиоотеком рекомендуются антигистаминные средства системного действия, неседативные, второго поколения в стандартной дозе для устранения симптомов.

В рекомендациях приведены преимущественные характеристики препаратов этого класса:

• селективное воздействие на Н1‑рецепторы;
• быстрое наступление клинического эффекта;
• эффективность в течение 24 часов и более;
• отсутствие привыкания;
• высокий уровень безопасности;
• отсутствие седативного эффекта;
• отсутствие клинически значимых взаимодействий с пищей, препаратами;
• отсутствие кардиотоксичности.

Кроме того, препараты не должны быть субстратами транспортных белков и взаимодействовать с системой цитохромов Р4503А.

Назначение антигистаминных системных препаратов первого поколения (седативных) парентерально возможно только по особым показаниям, в частности, генерализованная крапивница со стабильными показателями гемодинамики (клемастин, хлоропирамин). Детям в возрасте до 6 месяцев с учётом отсутствия зарегистрированных антигистаминных препаратов системного действия второго поколения кратким курсом может быть назначен диметинден.

Глюкокортикоиды показаны пациентам с острой крапивницей и/или ангиоотеком при отсутствии эффекта от терапии антигистаминными средствами системного действия для купирования острых проявлений минимальным необходимым курсом (преднизолон перорально, дексаметазон, метилпреднизолон — при тяжёлом ангиоотеке у взрослых).

Терапия хронической крапивницы

Препараты первой линии лечения хронической крапивницы — антигистаминные средства системного действия, неседативные, второго поколения. Они рекомендуются всем пациентам для полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда. В рекомендациях отмечено, что отдельные препараты этой группы различаются по фармакодинамике и фармакокинетике, способности проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать седацию. Последняя более выражена у цетиризина, в зависимости от дозы. Кроме того, есть отличия и в способности подавлять действие провоспалительных медиаторов, которые участвуют в развитии аллергической реакции.

Принимать антигистаминные системные препараты нужно регулярно, а не по потребности: только в таком случае возможно добиться полного или частичного устранения волдырей и зуда. Длительное применение обусловлено необходимостью стабилизировать Н1‑рецепторы в неактивном состоянии для предотвращения эффектов медиаторов тучной клетки в органах-мишенях.

В клинических рекомендациях упомянуты дезлоратадин, левоцетиризин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин, рупатадин, биластин.

Все антигистаминные препараты системного действия первого поколения пациентам с хронической крапивницей не рекомендуются — как перорально, так и парентерально, — чтобы свести к минимуму побочные эффекты лечения.

В случае, если антигистаминные препараты второго поколения не обеспечивают необходимый терапевтический ответ, всем пациентам рекомендуется повышение дозы от двукратной до четырехкратной от указанных в инструкции доз. Это — предпочтительная тактика лечения: лучше увеличивать дозу одного препарата, а не комбинировать разные антигистаминные средства.

Следует отметить, что для всех препаратов, кроме эбастина, в инструкциях по применению не указана возможность увеличения доз. Тем не менее, на основании результатов исследований взрослым возможно увеличивать дозы:

• фексофенадина — в 1,5 раза;
• биластина, дезлоратадина, эбастина, фексофенадина, левоцетиризина — в 4 раза;
• цетиризина — в 3 раза;
• рупатадина — в 2 раза.

Если даже при увеличении дозы в 4 раза эффекта достичь не удалось, дальнейшее увеличение доз не проводится.

В качестве препарата второй линии лечения хронической крапивницы применяется омализумаб. Его назначают в комбинации с антигистаминными второго поколения детям с 12 лет и взрослым, если симптомы хронической идиопатической крапивницы сохраняются более 2–4 недель на фоне лечения антигистаминными.

Если ответ на терапевтическую дозу омализумаба, указанную в инструкции по применению, недостаточный, возможно увеличение дозы в 2 раза и/или сокращение интервала между инъекциями до двух недель. Предполагается, что эффект омализумаба наступит в период между несколькими днями и несколькими неделями лечения.

Препарат третьей линии лечения — циклоспорин, его добавляют к антигистаминным препаратам и омализумабу при неадекватном контроле симптомов в течение 6 месяцев или ранее, если проявления нестерпимы.

Лечение обострения крапивницы и/или ангиоотека

Для лечения тяжёлого обострения крапивницы рекомендуется короткий курс глюкокортикостероидов (перорально преднизолон, метилпреднизолон). Длительные курсы глюкокортикостероидов не рекомендуются.

Альтернативная терапия крапивницы может рассматриваться только взрослым пациентам в исключительных случаях при отсутствии эффекта от других видов лечения. Причина — очень низкий уровень доказательств эффективности и/или безопасности.

Препараты для альтернативной терапии хронической идиопатической крапивницы: дапсон, или сульфасалазин, или метотрексат, или иммуноглобулин человека нормальный, или монтелукаст, или плазмаферез.

Беременным и кормящим женщинам рекомендуется применять тот же лечебный алгоритм, но с осторожностью и оценкой пользы и риска.