Мама — с папой: часть I

Целью планирования семьи является сохранение здоровья матери и её будущих детей, что достигается в большинстве своем использованием послеродовой контрацепции. Известно, что интервал между родами и последующей беременностью влияет на самочувствие женщины во время вынашивания и на здоровье ребёнка в дальнейшем, поэтому врачи и фармацевты рекомендуют выдерживать перерыв 2–3 года. Это даёт возможность минимизировать риски для матери, уменьшить детскую заболеваемость и смертность, а также снизить количество медицинских абортов. Российский исследователь И. В. Бахарева в своей научной статье «Контрацепция после родов: оптимальный выбор» (журнал «Мать и дитя», 2020 г.) рассматривает все виды контрацепции в контексте их использования кормящими женщинами. Мы представляем нашим читателям краткий обзор этой публикации — надеемся, он поможет вам актуализировать свои профессиональные знания по данному вопросу.

Как отмечает автор работы, планирование семьи и послеродовая контрацепция — это важная медицинская и социальная проблема [1]. Известно, что соблюдение интервала между родами и последующей беременностью более 2 лет на 32 % уменьшает смертность матерей, на 10 % — младенческую смертность, на 90 % — частоту медицинских абортов [2]. Если беременность наступает в течение года после родов, увеличивается вероятность самопроизвольных абортов, преждевременных родов, плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода [3].

Риск смертности детей до 5 лет:

• максимальный — при интервале между родами и последующей беременностью менее 12 мес.;
• уменьшается на 13 % — если интервал 24 мес.;
• снижается на 25 % — при интервале 36 мес. [4].

Анализ демографических данных 27 стран мира показал, что 95 % женщин после родов хотели бы избежать беременности в течение 2 лет после рождения ребёнка, но 70 % из них не используют никаких противозачаточных методов [5].

По данным российских источников, только 48 % женщин после операции кесарева сечения планируют роды в дальнейшем. При этом 69 % пациенток хотят выдержать оптимальный интервал между операциями кесарева сечения (3 года) [6].

К сожалению, не все женщины знают, что овуляция и наступление беременности возможны до восстановления менструального цикла. Поэтому врачи и фармацевты должны обязательно знакомить родильниц с безопасными и эффективными противозачаточными методами, которые, в свою очередь, дают время для восстановления женского организма, а также позволяют сохранить репродуктивное здоровье.

И. В. Бахарева приводит данные статистики:

• Россия — использование адекватной послеродовой контрацепции недостаточно распространено, примерно ¼ женщин в первые 12 месяцев послеродового периода приходят в медицинские учреждения для проведения аборта;
• США — эффективные противозачаточные методы используют 77,9–89,9 % женщин [1].

Цели послеродового планирования семьи:

• интервал между родами и последующей беременностью (естественные роды — не менее 2 лет, кесарево сечение — не менее 3 лет);
• уменьшение рисков для женщины;
• снижение перинатальной и детской смертности и заболеваемости;
• уменьшение количества абортов.

Для достижения этих целей эффективная контрацепция должна быть выбрана в течение первого месяца после рождения ребёнка [7].

В оригинале статьи представлена схема основных методов предупреждения нежелательной беременности. Мы ее покажем в виде списка:

• для всех женщин — презервативы, спермициды, внутриматочная контрацепция, диафрагма, колпачки, женская или мужская стерилизация, экстренная контрацепция;
• женщины, кормящие грудью — метод лактационной аменореи, гестагенсодержащие и комбинированные оральные контрацептивы;
• не кормящие женщины — гестагенсодержащие и комбинированные оральные контрацептивы.

В оригинальной статье показаны оптимальные сроки назначения [8]. Назначение метода контрацепции должно осуществляться с учётом вида вскармливания. Если ребёнок питается материнским молоком, то способ предупреждения нежелательной беременности не должен влиять на лактационную функцию. При искусственном вскармливании ограничений для пациентки нет.

Методы послеродовой контрацепции

Метод, который имеет 100 % эффективность и не влияет на лактацию — это абстиненция или половое воздержание, но он применяется среди супружеских пар непродолжительное время после естественных или оперативных родов.

Лактационная аменорея

Метод лактационной аменореи является естественным способом предупреждения нежелательной беременности за счёт гормона пролактина, который стимулирует выработку молока. Он эффективен, если:

• у женщины во время вскармливания нет менструаций;
• грудничку не введён докорм;
• кормление осуществляется по требованию, между вскармливаниями перерыв не более 4 часов днем и 6 часов ночью.

Способ эффективен в первые полгода после рождения малыша [9]. Если одно из требований нарушено, возможно возникновение беременности, нужно применять другие способы контрацепции [10].

Преимущества:

• простой в использовании;
• не вреден для здоровья мамы и малыша;
• нет противопоказаний;
• предупреждает послеродовые осложнения (мастит, кровотечения, эндометрит и другие);
• не связан с половым актом.

Недостатки:

• недостаточно надёжен (работает только при соблюдении всех правил грудного вскармливания);
• не защищает от болезней, передающихся половым путём;
• при снижении лактационной функции нужно сочетать с другими методами предупреждения нежелательной беременности [11].

Барьерный метод

К барьерной контрацепции относятся презерватив, диафрагмы или колпачки, спермициды. Презерватив имеет преимущество, так как защищает от заболеваний, передаваемых половым путём. Его можно использовать сразу после рождения ребёнка и сочетать с другими противозачаточными способами.

Другие барьерные методы:

• диафрагма или колпачок — вводятся за 20–30 минут до полового акта; применять можно только через 6 недель после рождения ребёнка, подбирать по размеру; если сочетать с лактационной аменореей, эффективность достигает 80–90 % [12]; для предупреждения восходящей инфекции извлечь следует через 6–12 часов после полового контакта.
• спермициды (кремы, таблетки, суппозитории, гели на основе миристалкония хлорида, бензалкония хлорида, ноноксинола) — можно кормящим женщинам; желательно сочетать с другими методами контрацепции; эффективность при правильном использовании до 95 %; вводить крем, таблетки или свечу за 5–20 минут до полового акта в зависимости от препарата; защита на 1–6 часов.

Барьерные методы менее эффективны, чем гормональные и необратимые.

Гормональная контрацепция

К гормональным методам предотвращения нежелательной беременности относится применение гестагенсодержащих и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. Чистые гестагены делают вагинальную слизь более вязкой, что нарушает передвижение сперматозоидов. В комбинированных препаратах содержатся эстрогены и гестагены, которые тормозят созревание фолликулов, нарушают процесс овуляции и прикрепление эмбриона [13].

В научных исследованиях присутствуют разные данные о влиянии гормональных контрацептивов на лактацию. В более ранних источниках говорится о снижении продукции молока на фоне приёма:

• гестагенсодержащих оральных контрацептивов — на 12 % уменьшается выработка молочного секрета;
• комбинированных оральных контрацептивов (КОК) — снижается лактация на 41,9 % через 6 недель использования [14].

Однако, другие результаты показывает недавнее контролируемое рандомизированное исследование, в котором участвовали кормящие женщины спустя 42 дня после родов, разделённые на группы и получавшие:

• КОК, содержащие 150 мкг левоноргестрела и 30 мкг этинилэстрадиола; внутриматочную терапевтическую систему с левоноргестрелом;
• имплантат с этоногестрелом;
• медьсодержащую внутриматочную систему.

Определено, что влияния на образование молочного секрета выявлено не было [15]. Но несмотря на это, автор рекомендует предупреждать пациенток, использующих гормональную контрацепцию о возможном снижении лактационной функции, особенно в первые месяцы после родов [16].

Чистые гестагены

К медикаментам, имеющим в составе только гестагены, относят оральные контрацептивы — таблетки или мини-пили и прогестагены пролонгированного действия. Согласно научной литературе, не желательно начинать приём гестагенов в первые 48 часов после родов, так как это может повлиять на выработку гормона лактации — прогестерона [17]. Приём должен осуществляться через 6 недель после рождения ребёнка. Согласно системному обзору за 2010 г, в который вошли 5 рандомизированных контролируемых и 38 наблюдательных исследований, после 6 недель послеродового периода чистые прогестагенные контрацептивы не оказывают отрицательного влияния на выработку молока [18].

Оральные контрацептивы эффективны на 98 %, но при регулярном ежедневном приёме в одно и тоже время. При нарушении этого правила эффективность падает.

Мини-пили не влияют на выработку молока у матери и на здоровье малыша. После отмены препаратов противозачаточный эффект исчезает сразу. Также на эффективность могут повлиять антибактериальные, противосудорожные, седативные средства. Если эти лекарственные назначены, требуется дополнительная контрацепция.

К прогестагенам пролонгированного действия относят:

• инъекционные контрацептивы (например, депо медроксипрогестерона ацетата, DMPA) — раствор, имеющий в составе гестаген, вводимый внутримышечно и создающий депо, которое обеспечивает противозачаточный эффект на 8–12 мес.; есть научная база, которая подтверждает, что депо медроксипрогестерона ацетата после родов не оказывает влияния на вес плода, количество и качество грудного молока, поэтому при необходимости инъекционные препараты пролонгированного действия возможно назначать в ранние сроки после родов [19, 20, 21].
• гормональные имплантаты — в виде капсул вводятся в область предплечья подкожно, что обеспечивает высвобождение гормона на протяжении 5 лет, а после этого срока противозачаточное действие резко снижается; капсулы пластиковые или биоразлагаемые; введение возможно в первые сутки после рождения ребёнка [22]; восстанавливается гормональный цикл после удаления, разложения капсулы или окончания её действия в течение 12 мес.; научные исследования не подтверждают отрицательного влияния имплантационных препаратов на плод и выработку молока.

Эффективность прогестагенов пролонгированного действия составляет 99 %.

Согласно исследованию M. B. Brito et al., при сравнении этоногестрел-рилизинг-имплантата (введён через 1–2 дня после рождения ребёнка) и депо медроксипрогестерона ацетата (через 6 нед) выявлена тенденция к прибавке веса в первые 6 недель у матерей с имплантами, но средняя длительность лактационного периода в обеих группах не отличалась [23].

В работе S. E. Gurtcheff et al. сравниваеся действие имплантов на лактацию и состояние малышей при введении в 1–3 сутки после родов и через 4–8 недель послеродового периода. В итоге значимых отличий в продолжительности лактации и скорости роста детей не зарегистрировано [24].

Комбинированные эстроген-гестагенные медикаменты

В случае, когда женщина не кормила грудью или прекратила вскармливание, желательно начинать приём комбинированных препаратов:

• КОК, используемые ежедневно по месячным циклам, пролонгированным циклам или непрерывно;
• трансдермальные пластыри (используемые каждый день);
• комбинированные контрацептивные вагинальные кольца (применяемые ежемесячно).

Известно, что эстрогены способны оказывать влияние на лактационную функцию, уменьшая количество молочного секрета и изменяя его качественный состав. Этот факт доказан историческим применением высоких доз эстрогенов сразу после рождения ребёнка, чтобы подавить лактацию, но оказалось, что такой метод опасен развитием тромбозов [25].

Кохрейновский обзор (результаты 7 исследований) подтверждает факт существенного подавления лактационной функции при помощи различных эстрогенсодержащих препаратов в течение 7 суток послеродового периода [26].

Систематический обзор 2010 г. (3 рандомизированных контролируемых и 4 наблюдательных исследования) показал, что КОК у женщин, кормящих грудью, вызывали снижение средней продолжительность лактации, из‑за чего детям требовался докорм [27].

Назначать эстрогенсодержащий препарат следует:

• с минимальной дозой эстрогена;
• как можно позже после рождения малыша;
• если у женщины установилась лактационная функция;
• учитывая противопоказания (тромбоэмболии в анамнезе, гормонально-зависимые опухоли, прогрессирующие заболевания печени, серповидноклеточная анемия, сосудистые заболевания мозга, перенесённый инфаркт миокарда и ишемическая болезнь сердца);
• определив факторы риска (перенесённые тромбозы и тромбоэмболии, нарушения функции печени, гепатиты, заболевания желчного пузыря, хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, эпилепсия, язвенный колит, аллергические реакции, миома матки, хронические заболевания почек).

Для лактирующих и некормящих пациенток противопоказания будут одинаковы.

Согласно данных другого Кохрейновского обзора, подтверждена эффективность противозачаточного действия низких доз эстрогенов. Это позволяет уменьшить вероятность развития нежелательных проявлений, что важно для кормящих пациенток [28].

Эффективность КОК при правильном использовании составляет 100 %. После отмены этих препаратов способность забеременеть быстро восстанавливается. Также КОК защищают от развития некоторых болезней молочных желез и женских половых органов.

Сравнение чистых гестагенных контрацептивов и КОК (недавнее исследование):

• 1-я группа — 63 матери, принимавших гестагенсодержащие препараты (чистые гестагены) (35 мкг гестагена), 2 группа — 64 матери, получавших КОК (35 мкг этинилэстрадиола).
• Препараты назначены со 2 по 8 неделю послеродового периода.
• Авторы не обнаружили снижения лактационной функции у женщин, которые продолжали кормить детей до 8 недели послеродового периода (63,5 % при назначении гестагенов против 64,1 % при назначении КОК).
• В 1-й группе 44 % женщин вскоре прекратили кормить из‑за постоянного дефицита молока. Во 2-й группе — перестали вскармливать ребёнка из‑за гипогалактии 55 % пациенток.
• 23 % женщин из 1 группы и 21 % пациенток из 2 группы, наоборот, впоследствии перестали принимать противозачаточные, чтобы сохранить лактацию [29].

В следующей статье (второй части обзора) речь пойдёт об экстренной контрацепции, внутриматочных системах, хирургической стерилизации и календарном методе предотвращения нежелательной беременности.