Мир лекарств: новые открытия и актуальные проблемы

Досье КС:

Роза Исмаиловна Ягудина, доктор фармацевтических наук, профессор, зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики, зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва), главный редактор журналов «Фармакоэкономика» и «Современная организация лекарственного обеспечения».

Точка пересечения интересов

Современная медицина немыслима без лекарственных средств. До сих пор до 95 % врачебных назначений – это лекарственные препараты. Можно сказать, что лекарства — это целый отдельный мир, в котором пересекаются самые различные интересы, от научных до политических.

Социальный интерес. Лекарственные средства — социально чувствительный продукт. Когда случаются перебои с лекарственным обеспечением льготных категорий пациентов, пострадавшие из-за этих перебоев люди порой выходят на улицы с плакатами и требованиями возобновить поставки. Все активнее действуют пациентские сообщества, которые отстаивают интересы граждан и протестуют против непопулярных решений. Например, в Великобритании такие сообщества очень активны и регулярно выступают против тех или иных решений. В этой стране есть специальный экспертный орган, который для правительства Великобритании проводит оценку: целесообразно ли для государства оплачивать то или иное лекарственное средство либо диагностический тест. Когда этот экспертный орган принимает непопулярное решение, пациентские сообщества активно протестуют. Из-за высокой социальной значимости лекарственного обеспечения, этот вопрос порой включается даже в предвыборные программы политиков, обещающих льготные лекарства для тех или иных групп пациентов.

Научный интерес. Лекарства — это высокоинновационная сфера. По уровню инновационности современная фармпромышленность не уступает ни космической, ни оборонной. Сейчас легче запустить в космос спутник, чем разработать новый оригинальный препарат. Каждый новый препарат — это событие. Их выпускается всё меньше, а затраты на изготовление каждого — всё выше. В год разрабатывается не больше 40–50 новых молекул, из них успешных — только около половины. Каждая новая молекула — это новые возможности в лечении заболевания. В одной из научных публикаций французские исследователи опубликовали такое наблюдение: в XX веке человечество каждую минуту старело на 45 секунд. То есть продолжительность жизни человечества все время увеличивается. В экономически благополучных странах основной вклад в увеличение продолжительности жизни внесли как раз инновационные лекарственные средства.

Финансовый интерес. Со стороны инвесторов и бизнеса существует колоссальный интерес к фармацевтическому рынку, в том числе и к российскому. Если когда-то весь объем российского фармацевтического рынка был сопоставим с объемами продаж одного препарата-блокбастера, то сейчас отечественный фармрынок входит в число 15 крупнейших мировых фармацевтических рынков, а скоро, наверное, войдет в первую десятку.

Государственный интерес. Специфика фармацевтической сферы бизнеса в том, что это наиболее регулируемый рынок. Вы не найдете другой отрасли с таким количеством регуляторных механизмов, какое есть в сфере обращения лекарственных средств. Это связано с тем, что потребитель не может сам судить о качестве лекарственного средства, поэтому во всех странах мира ответственность за качество лекарств несет государство. Особенность лекарства как продукта в том, что оно находится под контролем государства на протяжении всего жизненного цикла — от разработки до утилизации.

Медицинский интерес. Конечно, лекарственные средства — важнейший ресурс для современной медицины, что делает рынок лекарственных средств совершенно уникальным. В отличие от абсолютного большинства других рынков, здесь особым образом принимается решение о покупке. Если на других рынках идет воздействие на потребителя для того, чтобы он приобрел тот или иной товар, то на фармацевтическом рынке есть промежуточное звено — врач, который принимает решение, какое лекарство назначить пациенту. Еще одно звено — аптечный работник, который также косвенно может влиять на принятие решения. Следует заметить, что в перспективе, в связи с введением выписки лекарственных средств по МНН, роль аптечного работника существенно возрастет.

Классификации и группы

Мир лекарственных средств включает так много разновидностей препаратов и каждый из них можно охарактеризовать по такому длинному перечню характеристик, что сложно даже перечислить все существующие классификации лекарств. Это классификации по их химическому составу, терапевтическим свойствам, лекарственным формам, происхождению и так далее, причем внутри большинства групп можно выделить свои сложно устроенные классификации.

Например, лекарства можно классифицировать как оригинальные или генерические. Но внутри последней группы можно выделить также брендированные генерики (генерические препараты с оригинальным торговым названием), небрендированные генерики (генерики, выпускаемые под международным непатентованным названием), так называемые «супер-генерики» (генерические лекарственные средства, отличающиеся от оригинального препарата по ряду характеристик, повышающих его качество, например, супер-генерик может выпускаться не в таблетках, а в капсулах с лучшей растворимостью по сравнению с оригинальными таблетками).

Еще один пример подклассификации — это классификация биотехнологических лекарственных средств. Сегодня технологии фармацевтического производства настолько высокоразвиты, что внутри группы этих суперсовременных препаратов выделяется множество подгрупп: эритропоэтины, интерфероны, моноклональные антитела, инсулины, соматропин, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, гепарины. В свою очередь, например, моноклональные антитела можно разделить на мышиные, химерные, гуманизированные, человеческие и «белки слияния».

Тщательно проанализировав всё многообразие лекарств, мы сгруппировали их следующим образом:

Какие бывают лекарственные средства?

•оригинальные и генерические

•отечественные и зарубежные

•рецептурные и безрецептурные

•природного происхождения и синтетические

•наркотические, психотропные, сильнодействующие, ядовитые

•радиофармацевтические

•иммунобиологические, биотехнологические

•жизненно необходимые и важнейшие препараты

•орфанные

•в различных лекарственных формах (таблетки, аэрозоли, суппозитории и т. д.)

•с различным путем введения: парентеральные (внутривенный, внутримышечный, подкожный, ингаляции, местные аппликации) и энтеральные (сублингвальный, аппликация на слизистую, пероральный, ректальный)

•относящиеся к различным фармакотерапевтическим группам (глюкокортикостероиды, диуретики, антациды, холинолитики и др.)

•с доказанной клинической эффективностью и без

• льготные и т. д.

Этот перечень не исчерпывающий. Когда мы читаем лекции или проводим практические занятия со слушателями нашей кафедры, то всегда предлагаем им подумать о расширении этой классификации. Может быть, и читатели журнала смогут ее дополнить?

Путеводители по миру лекарств

В настоящее время в нашей стране в Государственном реестре лекарственных средств зафиксировано более 20 тысяч позиций. Ориентироваться в таком многообразии становится все сложнее. Существуют различные источники фармацевтической информации. Одними из наиболее распространенных являются справочники.

На основании каких справочных источников российский фармацевтический работник может сориентироваться в разнообразии лекарств? Следует сразу сказать, что официальным источником информации о лекарствах является государственный реестр лекарственных средств. Также выпускается множество неофициальных справочников, которые в большинстве своем составляются на основе информации, предоставляемой компаниями-производителями и по их заказу. Небольшой процент справочников также составляется индивидуальными авторами. Однако фармацевтическому работнику важно знать, что информация во всех неофициальных справочниках не является исчерпывающей в силу двух основных причин.

Во-первых, при их составлении задача сделать очень объемные, подробные справочники и не ставится. Во-вторых, перед теми справочниками, которые выпускаются компаниями-производителями, ставятся не только информационные, но и рекламные цели.

Мы провели сопоставление различных справочников с государственным реестром лекарственных средств и обнаружили множество несоответствий между данными из неофициальных и официального источников информации. Например, в некоторых неофициальных справочниках не полностью представлена информация о побочных эффектах, противопоказаниях к применению лекарственного средства. Однако в качестве краткого информационного пособия неофициальные справочники для фармацевтических работников применяться могут.

Значительно больше опасений вызывают различные справочники для массового читателя, которые продаются в обычных книжных магазинах. Парадоксальна ситуация, при которой строго регламентируется реклама лекарственных средств, есть жесткие требования к составлению инструкций по медицинскому применению, но почему-то никак не проверяется качество информации в справочниках лекарств для населения. А эти справочники достаточно популярны и могут дезинформировать обычного неподготовленного читателя. Это белое пятно в информировании населения о лекарствах и эту область также необходимо взять под контроль.

Инновации дорожают

Одна из современных тенденций — удорожание стоимости разработки инновационного препарата, которое шло на протяжении всего XX века. Так, например, инновационный пенициллин, перевернувший представления о возможностях медицины и позволивший лечить инфекционные бактериальные заболевания, в 1943 году стоил 20 долларов за упаковку. Инновационный препарат 1983 года «Зантак» (международное непатентованное название (МНН) — ранитидин), позволивший контролировать язву желудка, стоил 93,5 доллара за упаковку. Через десять лет упаковка инновационного препарата стоила уже в 4 раза выше, например, упаковка препарата «Эпоген» (МНН — эпоэтин альфа) для лечения анемии стоила уже 383,25 доллара. К концу 90-х стоимость одной упаковки инновационного препарата выросла еще в четыре раза: упаковка препарата «Энбрел» (МНН — этанерцепт) для лечения ревматоидного артрита в 1998 году стоила уже 1426 долларов.

Инновационные препараты — одно из важнейших достижений фармацевтической промышленности любой эпохи. Они значительно повышают качество жизни тяжелобольных пациентов, избавляют от неизлечимых прежде заболеваний и спасают жизни людям, которые раньше не имели надежды на выживание. Инновационными препаратами в разные периоды времени стали вакцина против оспы, аспирин, стрептомицин, инсулин и другие лекарства. Сегодня фармацевтическая отрасль шагнула далеко вперед и предлагает пациентам сверхсовременные лекарственные средства, такие как биотехнологические препараты, в том числе моноклональные антитела, и даже препараты с учетом индивидуальных особенностей пациента. Какие же новые препараты готовятся к выпуску на рынок сегодня?

Новые тенденции

Биотехнологические препараты

Около половины лекарственных средств, которые разрабатываются в настоящее время в мире, — это биотехнологические препараты, в том числе моноклональные антитела. Эти препараты производятся с помощью генной инженерии. Биотехнологические препараты открыли новые возможности лечения целого ряда серьезнейших заболеваний, — таких как диабет, онкологические заболевания, рассеянный склероз, гемофилия.

Открытия на рынке биотехнологических препаратов продолжаются. Например, в 2012 году ученые из Университета Чили успешно протестировали вакцину против менингококка В. Это штамм бактерии, которая вызывает опасные менингококковые болезни. А в 2013 году новые технологии позволили выпустить специальный тест на рак легких, который помогает поставить диагноз по одному выдоху с 83-процентной точностью. Раньше для выявления этого заболевания нужно было проходить дорогостоящие и сложные процедуры.

Уже не первый год идет битва за открытие препарата для лечения болезни Альцгеймера, на сегодняшний день неизлечимой. Целый ряд фармацевтических компаний занимаются разработкой препаратов для терапии этого заболевания. Администрация американского президента даже объявила о принятии Национального плана борьбы с болезнью Альцгеймера, по которому при поддержке правительства ученые должны будут разработать способ эффективного лечения и профилактики этого смертельного неврологического заболевания к 2025 году.

При разработке новых препаратов сегодня используются даже нанотехнологии. Например, в 2012 году американские исследователи сообщили о совместной разработке наночастиц, которые удалось запрограммировать таким образом, что они транспортируют прикрепленные препараты исключительно в поджелудочную железу. Если на основе этих частиц удастся выпустить препараты для больных сахарным диабетом I типа, это позволит в несколько сотен раз повысить эффективность применения препаратов для лечения этого заболевания.

Несмотря на высокую стоимость, инновационные препараты помогают не только улучшить качество и продолжительность жизни пациентов, но и в конечном итоге позволяют сократить расходы на здравоохранение. Как подсчитали специалисты лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, использование глюкозоснижающих препаратов для лечения диабетической ретинопатии и слепоты может сэкономить для российского бюджета более миллиарда долларов за счет того, что снизится инвалидизация пациентов и сократится потребность в пособиях по инвалидности.

Поиск лекарств для лечения орфанных заболеваний

К орфанным заболеваниям причисляют такие болезни, которые встречаются только у небольшого процента населения. В России к орфанным относят заболевания, которые имеют распространенность не более 10 случаев на 100 000 человек. Некоторые орфанные заболевания являются очень тяжелыми и требуют серьезного лечения, однако препараты для них зачастую отсутствуют, поскольку их разработка очень сложна и стоит дорого. Сегодня орфанным препаратам стали уделять повышенное внимание. Появились препараты для лечения таких редких болезней, как мукополисахаридоз II типа, болезнь Ниманна-Пика и так далее. Причем ведется разработка всё новых препаратов. Например, в 2012 году Управление по продуктам и лекарствам США (FDA) одобрило первое лекарство для этиологической терапии муковисцидоза — новый препарат Kalydeco. В 2013 году компания BrainStorm Cell Therapeutics объявила о начале клинических испытаний первого в мире лекарства для лечения бокового амиотрофического склероза (болезни Шарко, или болезни Лу Герига). Всё больше больных орфанными заболеваниями получают надежду на выздоровление или, по крайней мере, повышение качества жизни и увеличение ее продолжительности.

Персонализированная медицина

В ХХ веке наметился интерес к персонализированной медицине, и были сделаны первые попытки перехода от универсальных лекарств, предназначенных для всех больных, к персонализированным лекарствам для каждого человека. В конце прошлого века, в 90-е годы, специалисты были настроены очень оптимистично и думали, что медицина очень скоро станет персонализированной, и мы сможем предложить индивидуальные препараты для каждого человека. Но на практике эта задача оказалась очень сложной, поскольку она требует дорогостоящей диагностики. Экономически персонализированная медицина пока что очень дорога.

Почему же вопрос о возможности разработки персональных лекарств по-прежнему остается актуальным? Дело в том, что универсальные лекарства (как их называют, блокбастеры) имеют достаточно низкую эффективность. Для различных лекарств-блокбастеров уровень ответа составляет от 20 до 80 % (по данным Edward D. Blair Molecular diagnostics and personalized medicine value-assessed opportunities for multiple stakeholders. Personalized Medicine, 2010, 7). Однако сегодня сразу же перейти к применению эффективных персонализированных препаратов (нишбастеров) невозможно. Этот переход осуществляется постепенно, через промежуточное звено — сегментбастеры, которые разрабатываются для группы больных. Это может быть какая-то определенная субпопуляция пациентов, которые имеют сопутствующие заболевания, или имеют какие-то осложнения, или не отвечают на терапию с помощью блокбастеров и нуждаются в препаратах следующего поколения. При применении сегментбастеров ответ на лекарство мониторируется с помощью специального диагностического теста. В случае если будут разработаны нишбастеры, ответ на их применение у конкретного пациента можно будет мониторировать с помощью хорошо прогнозируемого специального теста.

Сегодня особенно актуальна разработка лекарств для таких групп населения, как дети и пожилые люди, поскольку специальных препаратов для них недостаточно. Однако постепенно появляются всё новые препараты для этих групп населения. В частности, сегодня в разработке у американских биофармацевтических компаний находятся 282 препарата для применения в педиатрии. Это препараты для лечения онкозаболеваний, инфекционных болезней, генетических расстройств, неврологических расстройств и других заболеваний.

Таким образом, постепенно происходит переход от универсальной медицины к стратифицированной, а затем, хочется верить, сможет быть осуществлен и переход к персонализированной медицине. Эта эволюция происходит медленно, поскольку экономически наиболее выгодны блокбастеры, которые производятся и продаются в больших объемах и, соответственно, стоят недорого. Сегментбастеры имеют уже более высокую цену, а цена нишбастеров пока что остается заоблачной.

Персонализированная медицина — управление заболеванием конкретного больного с использованием молекулярного диагностического тестирования с целью достижения наилучших результатов в терапии индивидуума.

Стратифицированная медицина — управление группой пациентов с общими биологическими характеристиками с использованием молекулярного диагностического тестирования для подбора оптимальной терапии с целью достижения наилучших результатов для данной группы.

Jergensen J.T. Are we approaching the post-blockbuster era? – Pharmacodiagnostics and rational drug development ExpertrevMolDiagn 2008.

Каким будет мир лекарств будущего? Можно надеяться на то, что значительно большее количество заболеваний станут излечимыми, методы диагностики станут еще более надежными и позволят своевременно начинать лечение, лекарства станут еще более сложными и безопасными. И все новые пациенты, которые раньше были вынуждены испытывать различные трудности из-за своих заболеваний, получат возможность жить полноценной жизнью.