ОРВИ у взрослых: от симптомов к рациональной фармакотерапии

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) остаются самыми распространёнными заболеваниями в мире: взрослый человек в среднем переносит 2–4 эпизода ОРВИ в год. В канун нового эпидемиологического сезона самое время рассмотреть эту проблему более прицельно — с точки зрения актуальных российских клинических рекомендаций.

Один синдром, разные возбудители

ОРВИ объединяют группу инфекций вирусной природы, которые передаются преимущественно воздушно-капельным путём и поражают главным образом верхние, реже — нижние дыхательные пути.

Среди наиболее распространённых возбудителей ОРВИ — риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, метапневмовирус человека, вирусы парагриппа, респираторные энтеровирусы и сезонные коронавирусы. Большинство респираторных вирусов относятся к РНК-содержащим. Несмотря на разнообразие возбудителей, заболевания имеют общие звенья развития и сходную клиническую картину.

Источник инфекции — заболевший человек, причём заразным может быть не только пациент с выраженными симптомами, но и больной со стёртой формой инфекции или находящийся в продромальном периоде. Основной механизм передачи — аэрозольный. Для некоторых инфекций возможны также контактно-бытовой и фекально-оральный пути.

Патогенез: что происходит в дыхательных путях

Первыми с вирусом сталкиваются слизистая оболочка и эпителий дыхательных путей. В норме слой слизи задерживает вирусные частицы, а движение ресничек эпителия способствует их удалению. Дополнительную защиту обеспечивают интерфероны, секреторный иммуноглобулин А и клетки врождённого иммунитета.

Если местной защиты недостаточно, вирус прикрепляется к клеткам эпителия, проникает в них и начинает размножаться. Инфицированные клетки повреждаются и разрушаются. В очаг поступают клетки иммунной системы, высвобождаются интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухоли, лейкотриены и другие медиаторы воспаления. Именно этот процесс определяет значительную часть привычных симптомов ОРВИ: отёк слизистой, насморк, першение, боль в горле, кашель.

Одновременно развивается системная реакция. Продукты клеточного распада и биологически активные вещества попадают в кровь, с чем связывают лихорадку, слабость, головную и мышечную боль, снижение аппетита и другие проявления интоксикации. Повреждение ресничек эпителия нарушает мукоцилиарный клиренс, то есть естественное очищение дыхательных путей. Это может создавать условия для присоединения вторичной инфекции.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 1 до 14 суток, но чаще ограничивается 1–5 днями. Начало заболевания обычно постепенное. На первый план выходят два комплекса симптомов: признаки интоксикации и проявления воспаления дыхательных путей.

Температура может оставаться нормальной, быть субфебрильной или подниматься до фебрильных значений. Возможны слабость, утомляемость, недомогание, снижение аппетита, головная боль, боли в мышцах и суставах. Для лёгкой формы более характерны нормальная температура или значения около 37–37,5 °C и умеренные катаральные проявления. При среднетяжёлом течении температура чаще достигает 38–39 °C, а при тяжёлом может повышаться до 39–41 °C.

Острый ринит проявляется чиханием, ринореей, заложенностью и затруднением носового дыхания. Стекающая по задней стенке глотки слизь способна дополнительно провоцировать кашель. При фарингите характерны сухость, першение и болезненность при глотании. При вовлечении миндалин они становятся гиперемированы и отёчны, развиваются воспалительные изменения нёбных дужек и задней стенки глотки. При вирусной инфекции также возможны рыхлые наложения в лакунах, поэтому сам факт появления налёта ещё не позволяет автоматически считать инфекцию бактериальной.

Воспаление гортани с вовлечением голосовых связок проявляется осиплостью и характерным сухим, иногда «лающим» кашлем. При трахеите присоединяются саднение или болезненность за грудиной и сухой надсадный кашель.

При поражении бронхов кашель может сначала быть сухим, а затем становиться продуктивным. Для острого бронхита типичны кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, удлинённый выдох, сухие свистящие или жужжащие хрипы. Кашель способен сохраняться значительно дольше остальных симптомов, до 2 недель и более.

Некоторые возбудители имеют характерные «предпочтения»: риновирус чаще вызывает ринит и фарингит, парагрипп — ларингит и ринофарингит, РС-вирус — бронхит и бронхиолит, аденовирус — фарингит, тонзиллит и бронхит. При аденовирусной инфекции возможны также конъюнктивит, увеличение лимфатических узлов, реже — увеличение печени.

Поводом для особого внимания служат одышка и затруднение вдоха, нарушение сознания, судороги, выраженная слабость, признаки дыхательной недостаточности. Среди осложнений ОРВИ возможны пневмония, синусит, отит, обострение хронических бронхолёгочных заболеваний, а при тяжёлом течении — острая дыхательная недостаточность, миокардит, инфекционно-токсический шок и другие серьёзные состояния.

Фармакотерапия: лечим причину и контролируем симптомы

Тактика зависит от срока заболевания, его тяжести, ведущих симптомов, возраста пациента, сопутствующей патологии и наличия осложнений. В терапии выделяют этиотропное направление, то есть воздействие на вирус, и патогенетическое и симптоматическое лечение.

Противовирусная терапия

Противовирусные средства целесообразно назначать как можно раньше, не позднее 48 часов от появления симптомов. В качестве первой линии выделены препараты прямого противовирусного действия, для второй линии — препараты с опосредованным противовирусным, в том числе иммунотропным действием.

Препараты прямого действия: риамилвир, умифеновир, энисамия йодид. Терапию риамилвиром начинают не позднее второго дня заболевания: по 250 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней. Для умифеновира указана схема 200 мг 4 раза в сутки с интервалом около 6 часов в течение 5 суток. Ещё один представитель этой группы, энисамия йодид, препятствует проникновению вируса через клеточную мембрану и обладает интерфероногенными свойствами. Применяется по 500 мг 3 раза в сутки курсом 5–7 дней.

В группу средств с опосредованным противовирусным действием включены имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты, меглюмина акридонацетат, оксиэтиламмония метилфеноксиацетат, азоксимера бромид, тилорон, препараты на основе антител, а также интраназальные препараты интерферона. Отдельно в клинических рекомендациях рассматриваются бактериальные лизаты, в том числе у пациентов с частыми, тяжёлыми или затяжными респираторными инфекциями.

Симптоматическая терапия

НПВП и другие анальгетики-антипиретики применяются симптоматически при температуре выше 38 °C, мышечной, суставной и головной боли. Для парацетамола указана разовая доза 500–1000 мг с интервалом 4–6 часов по необходимости, максимально — 4000 мг в сутки. Ибупрофен применяется по 400 мг 3 раза в сутки, максимальная суточная доза в документе составляет 1200 мг. Возможно применение комбинированных препаратов, например ибупрофен + парацетамол или парацетамол в комбинации с фенилэфрином и фенирамином.

Длительный приём НПВП при обычном течении ОРВИ нецелесообразен, поскольку они не влияют на течение инфекции.

Один из базовых подходов при рините — интраназальное применение физиологического раствора 2–3 раза в день. Оно помогает разжижать секрет, удалять слизь и поддерживать работу мерцательного эпителия.

При выраженной заложенности могут применяться местные деконгестанты: ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин. Если доминирует обильная ринорея, предусмотрена фиксированная комбинация ипратропия бромида с ксилометазолином. При назофарингите и неосложнённом риносинусите рассматриваются также комбинированные растительные препараты с корнем горечавки, цветками первоцвета и бузины, травой щавеля и вербены. Их используют для улучшения оттока секрета и работы мукоцилиарного аппарата.

При фарингите и тонзиллите применяется местная терапия в виде растворов для полосканий, спреев, ингаляций, таблеток и пастилок для рассасывания. В рекомендациях перечислены препараты и комбинации на основе грамицидина С, цетилпиридиния хлорида, бензидамина, флурбипрофена, гексэтидина, лизоцима с пиридоксином, хлоргексидина, препаратов йода и ряда других местных антисептиков.

Задачи такой терапии — уменьшить воспаление и боль в горле и защитить повреждённую слизистую от вторичного инфицирования.

Выбор средства от кашля зависит от его характера. При сухом, непродуктивном, мучительном кашле, который мешает спать, усиливает боль и существенно ухудшает самочувствие, могут применяться противокашлевые средства. В числе вариантов указаны бутамират, леводропропизин, декстрометорфан в составе комбинированных препаратов, а также комбинация антител к брадикинину, морфину и гистамину.

При влажном кашле на фоне вирусного трахеита или бронхита стратегия меняется. Задача терапии — уменьшить вязкость мокроты и облегчить её выведение. Для этого используются муколитики и отхаркивающие средства. В числе синтетических препаратов названы ацетилцистеин 600 мг в сутки курсом до 5–7 дней, бромгексин по 8 мг 3–4 раза в сутки и амброксол, для которого указана суточная доза 90 мг либо 75 мг в пролонгированной форме.

В рекомендациях упоминаются и растительные отхаркивающие препараты, в частности фиксированные комбинации экстрактов тимьяна и плюща либо тимьяна и первоцвета. При вязком секрете у пациентов с острым бронхитом также рассматриваются небулайзерные ингаляции гипертонического раствора.

Принципиально важно не сочетать без необходимости противокашлевые препараты, подавляющие кашлевой рефлекс, с отхаркивающими и муколитиками. Такое сочетание может затруднить эвакуацию разжиженной мокроты и способствовать её застою.

При бронхоспазме возможно применение комбинации короткодействующего бета2‑агониста и короткодействующего антихолинергического средства, например ипратропия бромида с фенотеролом. Для продуктивного кашля с признаками бронхиальной обструкции также предусмотрена комбинация амброксола, гвайфенезина и левосальбутамола.

При неосложнённой вирусной инфекции антибактериальные препараты не показаны. Это относится в том числе к риниту, конъюнктивиту, ларингиту и вирусному бронхиту. Сам по себе кашель, изменение характера мокроты или сохранение катаральных симптомов не служат автоматическим основанием для начала антибиотикотерапии.

Антибиотики появляются в схеме лечения при подозрении на присоединение бактериальной инфекции или развитии соответствующих осложнений. В частности, при бактериальном риносинусите в документе перечислены амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота, макролиды, а в определённых ситуациях — левофлоксацин. Выбор препарата и длительности терапии — задача врача.

Таким образом, фармакотерапия ОРВИ основана на своевременном применении этиотропных средств и симптоматических препаратов. Задача фармспециалиста — не только помочь подобрать безрецептурные средства, но и вовремя распознать признаки осложнённого течения и порекомендовать немедленно обратиться к врачу.