Острый синусит: современные принципы антибактериальной терапии

В последнее время отмечается рост антибиотикорезистентных штаммов бактерий. Это связано с бесконтрольным приёмом антибиотиков при данной патологии.

Одним из способов борьбы с антибиотикорезистентностью стало создание диспергируемой формы антибактериальных препаратов. Основным достоинством этой формы антибиотиков является отсутствие разрушения в желудке и хорошее всасывание в слизистой оболочке верхних отделов тонкого кишечника [27–29].

Это обеспечивает высокую биодоступность активного вещества и минимальное влияние на кишечный биоценоз, что позволяет уменьшить риск побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта [27–29].

По научным данным, концентрация лекарственных препаратов, создаваемая при приёме диспергируемых форм, сопоставима с концентрацией, получаемой при парентеральном введении лекарственного средства [29].

Свистушкин В. М., Мокоян Ж. Т., Бабаева А. Э. подготовили статью по современным принципам антибактериальной терапии при остром синусите. Эта работа была опубликована в журнале «Медицинский совет» в разделе «Клиническая медицина» за 2023 год.

По нашему мнению, информация, представленная в статье, будет полезна не только практикующим врачам, но и работникам первого стола, провизорам. Проведём краткий обзор этой публикации.

Введение

Острый синусит представляет собой воспаление слизистой оболочки полости носа и носовых пазух длительностью до 12 недель. Для клиники этого заболевания характерно наличие не менее двух нижеперечисленных симптомов:

• нарушение носового дыхания (заложенность носа);
• слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов и/или носоглотки;
• тяжесть/боль в области лица;
• ухудшение или полная потеря обоняния;
• характерные признаки риносинусита, определяемые при риноскопии, эндоскопии, КТ пазух носа [1–3].

Термин «риносинусит» более точно отражает единство слизистой оболочки носа и пазух, которые, как правило, одновременно вовлекаются в воспалительный процесс [1, 4, 5].

Чаще всего лечение острого риносинусита проводится амбулаторно терапевтом или отоларингологом [1, 3, 6]. Стационарное лечение показано при тяжёлых формах заболевания при развитии орбитальных и внутричерепных осложнений, а также если нет положительной динамики на фоне системной антибиотикотерапии на протяжении 3–5 дней или при нарастании клинических симптомов в любые сроки [2, 7].

Целесообразность назначения антибиотикотерапии при остром риносинусите

Чаще всего причиной острого риносинусита являются респираторные вирусы [1, 2]. Повреждение эпителия вызывает нарушение работы мукоцилиарного транспорта, а повреждение бокаловидных клеток приводит к загустению слизи и накоплению её в пазухах.

При инфицировании экссудата болезнетворными бактериями развивается бактериальный синусит. Его распространённость невелика, всего около 2 % [1, 8].

Начальная терапия острого риносинусита должна оказывать разгрузочное и противовоспалительное действие, не нарушая при этом нормальный микробиоценоз слизистой оболочки пазух носа [9].

Перечень возбудителей бактериального синусита существенно не изменяется с течением времени. У взрослых в 70 % случаев это пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) [1, 2, 10]. Значительно реже обнаруживаются такие возбудители, как Moraxella catarrhalis, стрептококки группы А и облигатно-анаэробные возбудители.

У детей, напротив, бактерии Moraxella catarrhali принадлежит основное значение в патогенезе бактериального риносинусита (около 20 % всех случаев). Заболевание, вызванное этим возбудителем, протекает в более лёгкой форме и склонно к саморазрешению [2, 11, 12].

По результатам обзора 15 исследований, включивших 3057 взрослых пациентов с риносинуситом, менее половины из них, не принимавших антибиотики, выздоравливали через 7 дней, 64 % — через 14 дней [13].

Авторы обзора указывают, что приём антибиотиков способствовал более быстрому выздоровлению пациентов с риносинуситом как в группе пациентов, у которых заболевание было диагностировано клинически, так и в группе с рентгенологически подтверждённым диагнозом. По статистике выздоравливали раньше срока всего 5 и 11 человек из 100 соответственно [13].

Учитывая высокий уровень антибиотикорезистентности и низкую частоту осложнений, лечение острого неосложненного риносинусита на начальных стадиях не должно включать антибиотики [13–15].

По российским клиническим рекомендациям вопрос о назначении антибиотиков решается при среднетяжелых и тяжёлых формах заболевания [2]. Разделение риносинусита по степеням тяжести представлено в таблице [2].

При лёгкой форме назначение антибиотиков показано в случаях рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей и длительности заболевания более 5 дней. Антибиотикотерапия выполняется пациентам с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет и пр.) и иммуноскопрометированным лицам [2].

Данные литературы по эффективности антибиотикотерапии острых риносинуситов в педиатрической практике скудны и противоречивы [1, 16–19]. Необходимы дополнительные исследования в этой области, а до их проведения детям не рекомендуется назначать антибиотики для лечения данной патологии [1].

Местная терапия при остром риносинусите очень важна, так как выполняет противоотечную и элиминационную функции [1–3]. По современным данным, наиболее эффективно справляются с этой задачей интраназальные глюкокортикоиды [1, 2, 20, 21].

Установлено, что назначение местных антибиотиков не обеспечивает достаточную концентрацию активно действующего вещества [1, 4]. Помимо этого, местные антибиотики чаще всего не обладают достаточной активностью в отношении наиболее частых возбудителей острого синусита [4]. Именно поэтому при наличии показаний пациентам с острым бактериальным риносинуситом рекомендуется назначать системную антибиотикотерапию [1, 2].

О присоединении бактериальной инфекции при остром риносинусите свидетельствует появление не менее трёх из нижеперечисленных симптомов:

• гнойное отделяемое из одного или обеих носовых ходов на протяжении трёх и более дней;
• головные боли или ощущение давления, тяжести в области лица в проекции гайморовых и/или лобных пазух;
• температура тела 38,0°С и выше;
• вторая волна заболевания (ухудшение клинической картины после кратковременного улучшения);
• лейкоцитоз в ОАК (более 15×109/л).

Появление гнойно-септических орбитальных или внутричерепных осложнений также говорит о наличии бактериальной инфекции [1].

Главным назначением антибиотикотерапии острого бактериального синусита является элиминация возбудителя. Исходя из этого, предпочтение отдаётся лекарственным средствам с быстрым бактерицидным действием.

Критерии эффективности антибиотикотерапии — исчезновение вышеперечисленных симптомов бактериального синусита и улучшение общего состояния пациента [2, 13]. При отсутствии терапевтического эффекта в течение трёх дней производят замену антибиотика [2].

Стартовая схема лечения должна включать антибиотики пенициллинового ряда. При подозрении на наличие штамма бактерий, продуцирующих бета-лактамазы, рекомендуется назначать защищённые пенициллины [1, 2].

В последнее десятилетие зафиксирован рост случаев бесконтрольного применения антибиотиков, это касается препаратов пенициллинового ряда и коротких курсов макролидов. Такая закономерность увеличивает рост антибиотикорезистентности к данным лекарственным средствам [22].

По сведениям общероссийского регистра антибиотикорезистентности, устойчивость пневмококка и гемофильной палочки к амоксициллину составляет 4 %. В Центральном федеральном округе устойчивость пневмококка к азитромицину составила 18 % [23].

Амоксициллин (внутрь 500–1000 мг 3 раза в сутки) признан препаратом выбора для стартовой антибиотикотерапии при остром бактериальном синусите.

При непереносимости бета-лактамных антибиотиков рекомендуется применение макролидов. Из-за высокой устойчивости пневмококка к этой группе препаратов и из‑за отсутствия значимой активности по отношению к гемофильной палочке, макролиды считаются всего лишь альтернативными средствами при подтверждённой IgE-опосредованной реакции непереносимости бета-лактамов [2].

Среди альтернативных антибактериальных препаратов первой линии особое значение имеют цефалоспорины III поколения. Благодаря широкому спектру действия эти антибиотики являются достойной альтернативой защищённым пенициллинам и даже превосходят их по эффективности.

Цефалоспорины II поколения применять не рекомендуется, так как наиболее распространённые возбудители S pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis имеют низкую восприимчивость к этой группе антибиотиков [24].

Отмечена эффективность антибиотика цефиксим (per os 400 мг в сутки, однократно, в течение 7 дней), сопоставимая с эффективностью амоксициллина/клавуната (0,625 мг 3 раза в сутки, 7 дней) в контрольной группе [25]. Особенно хорошо зарекомендовала себя диспергируемая форма препарата [27–29].

Некоторые авторы отмечают высокую природную активность пероральных цефалоспоринов III поколения против H. influenzae и S. pyogenes [26].

Разбор клинического случая

В Клинику болезней уха, горла, носа Сеченовского Университета обратилась пациентка 35 лет.

Жалобы, предъявляемые при опросе:

• чувство тяжести в проекции околоносовых пазух справа, усиливающееся при движениях и наклонах головы;
• заложенность носа, преимущественно справа;
• боль, заложенность правого уха;
• повышение температуры тела до 38°C.

Из анамнеза заболевания: около 3 недель назад появились боль и першение в горле, выделения из носовых ходов, заложенность носа, подъём температуры тела до 38°C. В течение трёх дней по совету знакомой принимала антибиотик из группы макролидов.

Температура нормализовалась, заложенность носа сохранялась. Продолжила применение сосудосуживающего и изотонического спреев. На время состояние улучшалось.

Через 2 недели от начала болезни после переохлаждения к вышеназванным симптомам присоединилось ощущение тяжести в области лба, отмечалось ухудшение общего самочувствия.

На протяжении недели лечилась препаратами группы НПВС, сосудосуживающими спреями, изотоническим раствором. Эффекта не отмечала. Ранее, около 1,5 месяца назад получала антибиотикотерапию по поводу ангины защищёнными пенициллинами в течение недели.

Эндоскопически определяется синюшная, отёчная слизистая нижних носовых раковин, обильное гнойное отделяемое в средних носовых ходах, стекание слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, искривление носовой перегородки вправо.

На КТ полное затемнение области правой гайморовой пазухи, передних клеток решётчатого лабиринта и лобной пазухи справа [рис. 1].

Диагноз: Правосторонний острый бактериальный полисинусит средней степени тяжести, правосторонний острый катаральный средний отит, искривление носовой перегородки.

От госпитализации в стационар пациентка категорически отказалась. Ей назначили пероральную антибиотикотерапию в виде цефалоспорина III поколения («Цефиксим Экспресс» в форме диспергируемых таблеток).

Такой выбор вызван не только высокой эффективностью препарата, но и минимальным воздействием на кишечную микрофлору, что немаловажно на фоне многократного лечении антибиотиками на протяжении последних двух месяцев.

Помимо этого, проводилась системная терапия НПВС для снятия боли, местно: cосудосуживающие спреи, промывание носа изотоническими растворами, ИГКС.

Через 2 дня нормализовалась температура тела, самочувствие значительно улучшилось, назальные проявления исчезли в течение 10 дней.

Заключение