Псориаз: внимание на клинические рекомендации

Распространённость этого заболевания сложно назвать высокой: оно встречается намного реже, чем, скажем, атопический дерматит, — всего у 1–2 % населения. И всё‑таки фармспециалисты регулярно отпускают препараты для лечения псориаза. Вспомним ещё раз самые важные факты об этой кожной патологии и ее лечении, опираясь на отечественные клинические рекомендации 2023 года.

Что такое псориаз?

И начнём с общих понятий. Псориаз — хроническое заболевание преимущественно генетической природы, для которого характерны:

• ускоренная пролиферация кератиноцитов — процесс, при котором основные клетки эпидермиса, кератиноциты, делятся быстрее, чем обычно;
• нарушение дифференцировки кератиноцитов — состояние, при котором процесс созревания кератиноцитов происходит неправильно;
• дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами;
• частые патологические изменения опорно-двигательного аппарата.

Псориаз — аутоиммунное заболевание, ключевую роль в котором играют Т-лимфоциты, особенно Th1 и Th17. Эти клетки активируются и выделяют провоспалительные цитокины, в частности, фактор некроза опухоли-альфа (ФНОα), интерлейкин (ИЛ) — 17 и ИЛ-22. В результате активируется каскад воспалительных реакций, которые и приводят к гиперпролиферации кератиноцитов и нарушению их дифференцировки.

Сегодня выделяют несколько клинических форм псориаза: обыкновенный (вульгарный, или бляшечный), себорейный, каплевидный, псориатический артрит и другие.

Как проявляется псориаз?

Для псориаза в прогрессирующей стадии характерно образование псориатических бляшек — четко ограниченных, приподнятых эритематозных участков кожи, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Чаще всего поражаются локти, колени, волосистая часть головы, но могут быть затронуты и другие участки тела. По мере прогрессирования площадь поражений увеличивается. Появляются новые бляшки, а существующие могут сливаться, образуя более крупные поражения. Обострение сопровождается выраженным зудом и жжением, что вызывает у пациентов значительный дискомфорт.

Ещё один характерный признак псориаза — феномен Кебнера, он заключается в появлении свежих элементов на месте травм.

При псориазе в стационарной стадии свежие элементы сыпи отсутствуют, бляшки имеют застойно-красный цвет, слабое шелушение и умеренную инфильтрацию. Зуд практически не беспокоит.

Псориаз в стадии регресса характеризуется отсутствием шелушения, значительным уменьшением инфильтрации, разрешением бляшек в центре.

Псориатический артрит может развиваться одновременно с псориатическими высыпаниями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений поражения кожи и суставов. Последние характеризуются покраснением кожи над поражёнными суставами, отёчностью, болезненностью, ограничением подвижности суставов, наличием утренней скованности. Могут наблюдаться деформации суставов.

При псориазе очень часто поражаются ногти, чаще всего на поверхности ногтя образуются точечные углубления, напоминающие поверхность напёрстка. Этот симптом так и называется — симптом «напёрстка».

Лечение псориаза

Наружная терапия

Для лечения ограниченных высыпаний рекомендуется наружная терапия.

Кортикостероиды, применяемые в дерматологии:

• гидрокортизон 0,1 % мазь, крем (с 6 месяцев), 1 % мазь (с 2 лет);
• алклометазон 0,05 % крем, мазь (с 6 месяцев);
• триамцинолон 0,1 % мазь (с 2 лет);
• мометазон 0,1 % мазь, крем (с 2 лет);
• метилпреднизолона ацепонат 0,1 % мазь (с 4 месяцев);
• бетаметазон 0,05 % крем, мазь (с 1 года), 0,1 % крем, мазь или бетаметазон спрей 0,05 % (с 2 лет);
• флуоцинолона ацетонид 0,025 % мазь, крем, гель (с 2 лет);
• флутиказон мазь 0,005 %, крем 0,05 % (с 10 лет);
• клобетазол 0,05 % мазь, крем (с 1 года).

У детей рекомендуется использовать глюкокортикоиды слабой или средней степени активности. Детям первых лет жизни не рекомендуется использовать глюкокортикоиды на кожу лица, шеи и естественных складок.

При уменьшении выраженности симптомов кратность применения местных кортикостероидов можно сократить или перейти на другие средства терапии.

При выраженном шелушении в очагах поражения рекомендуются:

• наружные средства, содержащие салициловую кислоту (для снижения интенсивности шелушения) (салициловая кислота 2–5 % мазь);
• или глюкокортикостероиды в комбинации с антисептиком (бетаметазон + салициловая кислота, мазь, раствор для наружного применения — с 2 лет жизни);
• или мометазон + салициловая кислота мазь (с 12 лет), в прогрессирующую стадию с концентрацией салициловой кислоты 2 %, в стационарную и регрессирующую стадии — с более высокой концентрацией 3 % и 5 %.

Другие местные препараты для лечения псориаза:

• кальципотриол 0,005 % мазь (с 6 лет, не следует наносить на обширные участки кожи более 30 % поверхности тела);
• или бетаметазон + кальципотриол мазь, гель (взрослым).

Для ускорения регресса высыпаний: пиритион цинк 0,2 % аэрозоль или 0,2 % крем (с 1 года).

В стационарную стадию при плотных инфильтрированных бляшках:

• ихтаммол 5 % (ex tempore) или 10 % мазь;
• или нафталанская нефть 5 % или 10 % мазь (ex tempore);
• или дёготь берёзовый жидкость для наружного применения.

При псориазе волосистой части головы для купирования симптомов:

• клобетазол 0,05 % шампунь взрослым;
• или бетаметазон + салициловая кислота раствор для наружного применения (с 2 лет, до 12 лет — с осторожностью);
• или бетаметазон + кальципотриол гель (взрослым);
• или пиритион цинк 1 % шампунь.

Системная терапия

При резистентности к проводимой наружной терапии, распространённых высыпаниях у пациентов с псориаозом средней или тяжёлой степени тяжести назначается системная фармакотерапия или фототерапия.

Метротексат подкожно, внутримышечно или перорально — высокоэффективный препарат для лечения обыкновенного псориаза, артропатического и некоторых других форм псориаза. Его недостаток — возможные серьёзные побочные эффекты.

Для своевременного выявления побочных эффектов во время лечения:

• 1 раз в неделю проводят общий (клинический) анализ крови с определением количества лейкоцитов и тромбоцитов;
• контролируют активность печёночных трансаминаз;
• контролируют функцию почек;
• при необходимости проводят прицельную рентгенографию органов грудной клетки.

Лечение метотрексатом прекращают, если:

• число лейкоцитов в крови менее 1,5*109/л;
• число нейтрофилов менее 0,2*109/л;
• количество тромбоцитов менее 75*109/л;
• развилась диарея и язвенный стоматит;
• есть признаки пульмональной токсичности, особенно сухой кашель без мокроты.

Пациентам репродуктивного возраста во время лечения и как минимум в течение 3 месяцев после его окончания следует применять надёжные методы контрацепции. В течение от 3 месяцев до 1 года после приёма препарата необходимо отказаться от иммунизации.

Для снижения вероятности развития побочных эффектов лечение метотрексатом должно сопровождаться терапией препаратом фолиевой кислоты 5 мг 1 раз в неделю через 24 часа после приёма метотрексата.

Метотрексат противопоказан детям до 3 лет.

Ретиноиды назначают согласно инструкции по применению. Препараты этой группы принимают во время еды или с молоком. Во время лечения необходимо контролировать функцию печени, уровень холестерина и триглицеридов сыворотки. У пациентов с сахарным диабетом ретиноиды могут ухудшить толерантность к глюкозе, поэтому им необходимо тщательно контролировать гликемию.

Ретиноиды характеризуются высокой тератогенностью, поэтому за 2 недели до начала лечения пациенток обследуют на беременность. Во время лечения проводят дополнительные тесты не реже 1 раза в месяц. Каждая женщина репродуктивного возраста должна применять эффективные гормональные пероральные контрацептивы без перерыва в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение 2 лет после завершения терапии ретиноидами для лечения псориаза. Детям препараты этой группы назначают только при неэффективности других методов лечения.

Циклоспорин назначают взрослым пациентам, перед началом лечения также проводят контроль состояния пациента для предупреждения развития побочных эффектов. Во время терапии регулярно контролируют концентрацию креатинина плазмы, артериальное давление, содержание в крови калия, мочевой кислоты, билирубина, печёночных трансаминаз, липидный профиль. Отменяют препарат постепенно.

Следует учитывать, что при лечении циклоспорином повышается риск развития лимфопролиферативных и других злокачественных заболеваний, особенно кожи. Циклоспорин не назначают детям до 18 лет.

При отсутствии клинического эффекта от применения других системных методов терапии, включая циклоспорин, ретиноиды, метотрексат и ПУВА-терапию либо при непереносимости или наличии противопоказаний к их применению пациентам с распространёнными высыпаниями (псориазом средней и тяжёлой степени тяжести) рекомендуются селективные иммунодепрессанты и генно-инженерные биологические препараты — ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, ингибиторы интерлейкина.

Перечислим эти препараты (назначают один из них):

• адалимумаб — взрослым и детям с 4 лет с бляшечным псориазом среднетяжёлой и тяжёлой степени подкожно;
• ампремиласт — взрослым пациентам, особенно эффективен при псориазе ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенной области, при псориатическом артрите;
• гуселькумаб — для лечения тяжёлого и среднетяжёлого бляшечного псориаза взрослым пациентам, подкожно, особенно эффективен при псориазе ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенной области;
• иксекизумаб — назначают детям и подросткам с 12 лет с массой тела от 50 кг и взрослым.

Эффективен при псориазе ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенной области, аногенитальной области;

• инфликсимаб — взрослым пациентам внутривенно капельно;
• нетакимаб — взрослым пациентам, подкожно;
• рисанкизумаб — взрослым для лечения бляшечного псориаза;
• секукинумаб — детям с 6 лет и взрослым. Особенно эффективен при псориазе ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенной области, псориатическом артрите и генерализованном пустулезном псориазе;
• тофацитиниб — взрослым, перорально;
• устекинумаб — детям с 6 лет и взрослым;
• цертолизумаб пэгол — взрослым с вульгарным псориазом умеренной и высокой степени активности, в том числе пациентам с псориатическим артритом; препарат может назначаться пациенткам репродуктивного возраста с учётом потенциальной беременности, на протяжении всей беременности и грудного вскармливания;
• этанерцепт — детям с 6 лет и взрослым.