Синдром Стивенса-Джонсона как острая тяжёлая аллергическая реакция у ребёнка

Синдром Стивенса-Джонсона относится к редким тяжёлым остро протекающим системным аллергическим реакциям. Чаще эта реакция вызвана у детей воздействием патогенных микроорганизмов и приёмом лекарственных препаратов, она протекает с поражением кожи и слизистых оболочек как минимум двух органов. Несмотря на то, что заболевание в педиатрической практике встречается редко, его актуальность обусловлена не только риском развития осложнений и летального исхода, но и тем, что на сегодняшний день нет универсальных регламентирующих алгоритмов и стандартов по ведению таких пациентов.

Верификация диагноза основывается на клинических симптомах заболевания и грамотно собранного анамнеза. К сожалению, имеющаяся на сегодняшний день полипрагмазия, а также сложности дифференцировки манифестации симптомов синдрома Стивенса-Джонсона, которые зачастую расцениваются врачами как дебют острого респираторного заболевания, затрудняют интерпретацию индуктора заболевания и приводят к поздней постановке диагноза. Это отсрочивает элиминацию аллергена и терапию, влияя на течение и исход патологии. В статье «Синдром Стивенса-Джонсона как острая тяжёлая аллергическая реакция у ребёнка» Гафуровой Р. Р. и соавторов описан клинический случай пациента с впервые возникшим синдромом Стивенса-Джонсона в ответ на сочетанное воздействие таких этиологических факторов, как первичная цитомегаловирусная инфекция и приём лекарственного препарата.

О синдроме

Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) является клинической разновидностью многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ). Он представляет собой редкое острое системное заболевание с характерным поражением кожных покровов и отслоением эпидермиса площадью до 10 % от поверхности тела с вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек и нередко приводящее к летальному исходу на фоне выраженных водно-электролитных нарушений, массивной протеинурии и развития сепсиса ввиду потери барьерной функции кожи [1, 2]. Наиболее часто у детей эта реакция индуцирована воздействием патогенных микроорганизмов и/или приёмом лекарственных препаратов [3, 4]. Частота встречаемости по разным эпидемиологическим данным составляет от 0,4–1,2 до 6,0 случаев на 1 млн населения в год.

Авторы отмечают, что в основе патогенеза заболевания лежит клеточно-опосредованная цитотоксическая реакция, приводящая к массивному неконтролируемому апоптозу базальных кератиноцитов и впоследствии к отслоению эпидермиса от дермы, а также развитию деструктивных повреждений кожи и слизистых оболочек. При типичном течении заболевание манифестирует остро с признаков поражения верхних дыхательных путей в сочетании со стойкой фебрильной лихорадкой и выраженными проявлениями интоксикации, сыпь чаще всего имеет распространённый характер, важным диагностическим признаком является наличие участков поражения, напоминающих мишень: центральная зона представлена пузырьками, геморрагиями, некрозом или пузырём заполненным серозным или геморрагическим содержимым, периферическая зона — пятнистой эритемой. Поражение кожи происходит стремительно, внезапно и волнообразно, сопровождается выраженным чувством жжения/зуда [6].

Заболевание может встречаться в разном возрастном периоде, но риск возрастает в категории людей старше 40 лет, а также при наличии у них сопутствующей патологии (системная красная волчанка, ВИЧ/СПИД, злокачественные новообразования, туберкулёз и др.). У детей заболевание чаще встречается до пятилетнего возраста в зимний и ранний весенний период на фоне роста вирусной и бактериальной инфекции, что приводит к использованию различных медикаментозных средств и, в свою очередь, повышает риск развития ССД на фоне лекарственной аллергии.

Клинический случай ССД

В статье Гафурова Р. Р. и соавторы описывают клинический случай пациентки двух лет, поступившей в Республиканскую детскую клиническую больницу (РДКБ) г. Уфы с жалобами на высыпания кожи, сопровождающиеся незначительным жжением и зудом, отёчность и гиперемию век, слезотечение, светобоязнь, корочки и трещины на красной кайме губ и слизистой оболочки ротовой полости, повышение температуры тела до 37,4 ºС, редкий кашель, слабость и вялость.

Из анамнеза заболевания известно, что ребёнок заболел остро 6 дней назад, когда повысилась температура тела до 38 °С, появилась боль в горле. Амбулаторно получала без рекомендаций педиатра жаропонижающий препарат — сироп ибупрофена с новым вкусом в разрешённой возрастной дозировке. На фоне приёма препарата состояние ребёнка ухудшилось, на 2 день заболевания повысилась температура тела до 38,5 °С, появилась осиплость голоса, отёчность век с гнойным отделяемым, заложенность носа, единичные мелкоточечные высыпания на коже ягодичной области и спины. Ребёнок осмотрен врачом-педиатром по месту жительства, назначена терапия: суспензия амоксициллина + клавулановая кислота внутрь, цетиризин, ренгалин, спрей бензидамина, глазные капли хлорамфеникола, сироп ибупрофена, однако на 3 день на фоне проводимой терапии отмечается отрицательная динамика состояния ребёнка: нарастает лихорадка до 40°, что требовало регулярного применение антипиретиков, сыпь приобрела распространённый характер, элементы сыпи стали ярче и крупнее, отмечается поражение слизистой оболочки полости рта в виде пузырей и эрозий, покрытых желто-серым налётом, которое сопровождается болью, дискомфортом при глотании, затруднением артикуляции, однократная рвота.

Учитывая ухудшение состояния, ребёнок госпитализирован в районную больницу по месту жительства, где выставлен диагноз: острое респираторное заболевание верхних дыхательных путей. Ребёнок получал терапию: азитромицин, преднизолон, ингаляционную терапию с раствором 0,9 % натрия хлорида и будесонида, панкреатин, неосмектин, хлоропирамин, анальгин, дротаверин, проводилась обработка слизистой оболочек глаз и ротовой полости раствором хлоргексидина. На 6 день заболевания, учитывая отсутствие положительной динамики и специализированного аллергологического отделения в районной больнице, ребёнок доставлен в приёмное отделение РДКБ г. Уфа, откуда был госпитализирован в отделение анестезиологии-реанимации.

Из анамнеза жизни известно, что ребёнок рождён от нормально протекавшей беременности, ранее развивался по возрасту. Аллергоанамнез не отягощён. Состояние на момент госпитализации тяжёлое, обусловлено интоксикацией и выраженными кожными проявлениями с вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек ротовой полости и глаз.

Рекомендовано использование смеси «Фрисопеп» 240 мл каждые 2 ч с перерывами на ночное время с 6:00, назначена комплексная терапия: замена антибактериального препарата на цефатоксим, противовирусная терапия: раствор интерферона альфа-2b; проведена коррекция дозы пульс-терапии системных глюкокортикостероидов (дексаметазон 4 мг 2 раза/день (в перерасчёте на преднизолон) и антигистаминных препаратов (хлоропирамин 2 % 0,2 мл 2 раза/день), с целью снижения интоксикационного синдрома назначена инфузионная терапия с применением глюкозо-солевых растворов, коррекция гипопротеинемии раствором альбумина 10 % в/в. С целью улучшения эпителизации рекомендована местная обработка слизистой полости рта и губ водным раствором хлоргексидина биглюконата 0,02 % и облепиховым маслом, в связи с отёчностью, гиперемией век, с гнойным отделяемым назначены капли хлорамфеникола; мазь бетаметазон 0,1 % на кожу в область промежностей 1 раз в день методом штриха.

На основании основных диагностических симптомов на 6 день с момента начала патологии был выставлен предварительный диагноз: основной — синдром Стивенса-Джонсона («малая форма» ТЭН – L51.1), сопутствующий — острое респираторное заболевание средней степени тяжести. Верификация основного диагноза, план обследования и терапия ребёнка с ССД проведены на основании профессиональных руководств.

На 7 день заболевания ребёнок продолжает получать лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. При осмотре состояние стабильное, тяжёлое. Новые высыпания единичны, симптом Никольского отрицательный, отмечается увеличение размеров и сливание старых элементов. Отмечается нарастание лейкоцитоза, выявлена фоновая ангиопатия сетчатки обоих глаз, рекомендована обработка и промывание 0,9 % раствором NaCl, продолжить использование каплей 0,25 хлорамфеникола.

На 8 день заболевания на фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика: прекратилось высыпание новых элементов, на лице и в области промежности отмечается регрессия кожных высыпаний, очищение кожи красной каймы губ, веки не отёчные, конъюнктива глаз умеренно гиперемирована, чистая. Температура тела 36,9 °С.

Был проведён активный поиск инфекционных индукторов ССД: антитела класса IgG не обнаружены, IgМ превышали диагностический титр в 3,12 раз, что позволило считать, что у ребёнка имеется активная первичная ЦМВ-инфекция, что не исключает, в свою очередь, триггера формирования острой тяжёлой аллергической реакции. Также при бактериологическом исследовании слизистой носа и зева выделены грибковый вид дрожжей – Candida parapsilosis. Динамический контроль СРБ выявил снижение показателя с 100 до 14 мг/л.

На 12 день с начала заболевания ребёнок переведён в аллергологическое отделение, где продолжил получать терапию, которая включала в себя организацию режима пребывания в стационаре, питание с соблюдением гипоаллергенной диеты с использованием смеси на основе гидролизата белка, а также жидкой пищи, инфузионную, гормональную, антибактериальную, симптоматическую и местную терапию. Объективно на фоне лечения отмечается положительная динамика, новых элементов высыпаний нет, отмечается регресс элементов сыпи, местами в виде остаточной бурой пигментации. Слизистая оболочка полости рта с признаками эпителизации, наличие сероватого налёта. Веки не отёчные, конъюнктива глаз умеренно гиперемирована. Температура тела 36,6 °С. Также отмечается положительная динамика гематологической картины: снижение лейкоцитоза, признаков анемии. В общем анализе мочи и биохимическом анализе крови патологии не выявлено, положительная динамика иммунологических показателей.

На 19 день заболевания ребёнок повторно осмотрен специалистами, проведена коррекция проводимой терапии, выраженная положительная динамика в виде полного угасания элементов сыпи, очищения слизистой оболочки полости рта и конъюнктивы.

На 22 день ребёнок в удовлетворительном состоянии выписан домой с рекомендациями исключения всех возможных провоцирующих факторов рецидива ССД, а также продолжением местной терапии. При проведении контроля показателей крови и мочи патологии не выявлено.

Выводы

Авторы отмечают, что приведённый клинический случай демонстрирует типичный вариант манифестации ССД у ребёнка с клинической симптоматикой острого респираторного заболевания верхних дыхательных путей. Индукторами развития патологии в данном случае, вероятнее всего, выступили инфекционный агент (цитомегаловирус) и приём лекарственных препаратов, запустившие тем самым каскад иммунопатологических реакций. Также авторы подчёркивают наличие полипрагмазии в лекарственной терапии пациента (одновременный приём антибактериального, жаропонижающих, ферментных препаратов и др.) на момент развития ССД, что, в свою очередь, затрудняет идентификацию индуктора заболевания. Верификация клинического диагноза была проведена ребёнку поздно, что повлияло на тяжесть его течения и потребовало увеличения дозы стартовой терапии ГКС.

Гафурова Р. Р. и соавторы отмечают, что ССД является актуальной проблемой в практике педиатра, особенно из‑за тяжёлого течения и риска развития неблагоприятных исходов заболевания.

Учитывая, что клиническая симптоматика манифестации ССД часто протекает под маской острого респираторного заболевания верхних дыхательных путей, правильно собранный анамнез патологии, знания особенностей её течения и клинической картины с характерным поражением кожи и слизистых оболочек, а также наличие связи с использованием лекарственных препаратов дают возможность врачу вовремя заподозрить ССД, назначить терапию и минимизировать риски развития неблагоприятного течения заболевания.

Кроме того, авторы подчёркивают, что индуктором развития токсико-аллергического поражения органов и тканей организма у детей является не только лекарственные препараты, но и инфекционные агенты. Поэтому важно проводить их поиск с применением серологических и молекулярно-генетических методов диагностики в острый период болезни и в динамике с целью предупреждения рецидивов заболевания. Кроме того, превышающий диагностический титр антител IgМ у данной пациентки в разгар заболевания и динамическое их снижение не исключают доказательную значимость данного инфекционного агента в развитии ССД.